一例巨大恶性乳腺叶状肿瘤伴感染性休克病例分析
乳腺叶状肿瘤（phyllodes tumor，PT）是一种罕见的乳腺肿瘤，在所有原发性乳腺肿瘤中仅占0.3%～0.9%，好发于35～55岁的中年女性。
病例资料
患者，女，64岁，发现右乳肿块8年，快速增大2个月，于2015年11月20日入院，查体：血压86/60mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率134次/分，体温39.2℃，呼吸23次/分。
精神较差，神志淡漠，全身浮肿，脉搏细弱，右侧乳腺可见一融合肿块约750px×650px，质硬，表面可见扩张静脉及溃疡，较大溃疡面积约125px×150px，有脓性分泌物及少许暗红色血性物质流出，伴恶臭，右侧乳房表面皮肤发红、肿胀，皮温高，乳头因肿瘤挤压变形移位（图1），右侧腋窝未扪及肿大淋巴结。
▲图1 乳腺巨大恶性叶状肿瘤患者术前照片
左乳及左腋下未查见异常。既往无其他疾病。乳腺超声检查提示：右侧乳腺巨大混合回声包块，未探及边界，内可见液性暗区。血常规提示：白细胞20.62×109/L，中性粒细胞百分比94.1%，白蛋白21.4g/L，钾2.85mmol/L，钠135.20mmol/L。
患者入院后积极给予补液、输血，纠正电解质紊乱，抗感染等治疗，完善全身检查，未见全身转移。于2015年11月30日在全身麻醉下行右侧乳腺单纯切除术+皮瓣转移（左侧乳腺带蒂皮瓣）+右侧腋窝淋巴结清扫术。术后切除瘤体称重为10.35kg（图2）。
▲图2 乳腺巨大恶性叶状肿瘤患者手术切除的瘤体标本
术后胸壁切口缝合完整（图3）。
▲图3 乳腺巨大恶性叶状肿瘤患者术后切口照片
术后病理结果：间质增生活跃，核分裂象多见，约10个/10高倍视野（high power field，HPF），符合乳腺恶性PT，淋巴结0/14，免疫组织化学结果：ER（－），PR（－），钙结合蛋白S-100（－），平滑肌肌动蛋白（－），Ki67约30%，细胞周期蛋白依赖性激酶4（+），波形蛋白（+），CK单广谱抗体AE1/AE3（－），B淋巴细胞瘤-2蛋白（－）。
术后40d，复查超声提示局部复发（图4），于2016年1月19日再次行手术切除，术中见肿瘤呈浸润性生长，侵及胸大肌，遂行肿瘤扩大切除，同时行背阔肌皮瓣转移+局部植皮术。
▲图4 乳腺巨大恶性叶状肿瘤患者术后切口局部复发超声图
术后病理提示：核分裂象多见（图5），约13个/10HPF，侵及周围肌肉及脂肪组织，肿瘤组织距离皮肤长轴涂墨切缘约5px，皮肤短轴切缘及基底部未见肿瘤组织。
注:可见核分裂象
▲图5 乳腺巨大恶性叶状肿瘤患者第 2 次术后病理图(HE ×400)
患者于第2次术后2个月，因肝、肺广泛转移死亡。
讨论
病理特征
PT的临床症状极不典型，误诊率较高。病理检查提示，PT是一组类似于乳腺纤维腺瘤的局限性双相分化肿瘤，其基本特点是由2层纤维上皮构成的裂隙及周围分布丰富的间质细胞共同形成的肿瘤。远处转移多与组织病理特点有关，包括肿块巨大（直径大于10.0 cm），浸润性生长，间质增生明显，细胞核分裂象较多。
按照2003年WHO乳腺PT分类标准：
（1）良性PT，肿瘤呈膨胀性生长，间质中度增生，细胞分布均匀，无明显多形性和异型性，核分裂象少（0～4个/10HPF）;
（2）交界性PT，肿瘤可有浸润性边缘，间质中度增生，核分裂象较多（5～9个/10HPF），异源性成分较少，出血坏死不明显;
（3）恶性PT，肿瘤呈明显浸润性生长，间质过度生长明显，细胞具有显著的多形性和异型性，核分裂象多（大于10个/10HPF），可有肉瘤等异源性成分，出血坏死明显。
治疗
1．外科手术
手术是乳腺PT首选的治疗手段。有学者认为，良性乳腺PT应切除肿瘤及其边缘大于25px的正常腺体组织;交界性及恶性PT需要局部扩大切除，要求术中冰冻切缘阴性，切缘阳性是局部复发的主要危险因素。
若肿瘤最大直径大于125px，年龄大于50岁，或有其他局部复发及转移的高危因素，应行乳房切除术。乳腺全切的标准具体可根据乳腺及肿瘤大小决定，文献报道不一。
笔者认为对于下列情况可考虑扩大手术范围：
（1）若肿瘤侵及胸大肌筋膜，需同时切除胸大肌;
（2）若与乳腺癌并存，需清扫腋窝淋巴结;
（3）良性病变经局部切除后反复复发者，按恶性PT处理。
本例患者虽然肿瘤巨大，但术后病理提示腋窝淋巴结0/14，与文献报道吻合，所以不推荐常规清扫腋窝淋巴结，除非术中或术前证实腋窝淋巴结存在转移。
2．化疗
PT对化疗不敏感，化疗的获益并不明显，可能与样本量较少有关。因为乳腺PT发病率较低，并没有大规模的临床试验数据，多数都是治疗经验及病例报道。学者们认为化疗及放射治疗应该用于肿瘤直径大于125px、高复发风险或复发的恶性PT，对预防局部复发可起到一定的积极作用，并且，针对良性及交界性PT不建议化疗。
本例患者因术前存在感染性休克，术后一般状况较差，无法耐受化疗，术后40d拟行化疗，复查超声提示局部复发而再次行手术治疗。
3．内分泌治疗
有文献报道，恶性PT有75%患者PR（+），58%ER（+），乳腺PT发病与高雌激素水平相关，这说明内分泌治疗对本病可能有效。然而，另一篇文献报道，虽然PT的激素受体阳性比例较高，但内分泌治疗无可靠依据。因患者术后免疫组织化学提示ER、PR均为（－），未行内分泌治疗。
结论
恶性PT患者，尤其是反复复发及转移者应该接受化疗及局部放射治疗以减少复发风险。文献报道PT病理组织学等级、核分裂、肿瘤坏死与局部复发、死亡有线性关系。
区分良恶性是判断预后及复发的最重要因素。病理学家认为良恶性可以从间质细胞丰富程度、浸润性边界、细胞异型性、核分裂数目、肿瘤性坏死、是否伴有异源性成分等方面进行鉴别。肿瘤复发与乳腺PT的类型、手术方式、细胞核分裂情况和间质过度生长有关。PT生长到一定程度，可影响全身状况。
本例患者出现感染性休克、电解质紊乱、瘤体内组织坏死等情况，术前休克、感染等全身状况较差，可能是术后较早出现转移的重要原因。甚至文献报道巨大恶性PT合并低血糖，影响治疗及预后。
总之，恶性PT较乳腺癌预后好，但巨大恶性PT尤其是合并感染性休克等全身疾病的患者，术后局部复发率较高，较早出现全身转移，预后相对较差。一旦确诊为乳腺PT，尽早手术切除是提高预后的最佳办法。
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