老年盲聋哑患者麻醉病例分析
聋哑患者合并双目失明者临床罕见，尚无相关报道，无临床经验可参考。本研究报道1例因白内障致双目失明的老年聋哑患者的麻醉管理过程，该患者于2019年就诊于山西医科大学第二医院，通过查阅相关资料，分析其临床特点，以期在今后的临床工作中对此类患者诊疗起到借鉴意义。
1.病例资料
1.1临床资料
患者，女，84岁，身高155cm，体重58kg，因家属诉发现患者双眼视物模糊近三月入院，初步诊断：年龄相关性白内障（双眼）成熟期先天性聋哑。既往史：患者自幼聋哑，可简单手语交流；30年前曾有肺结核病史，经治疗后痊愈；15年前曾患有带状疱疹，治疗后好转（具体不详），否认外伤、手术及输血史，否认食物及药物过敏史。个人史及家族史无特殊。
辅助检查如下：专科检查无法配合；心电图：窦性心律，偶发房性早搏，心电轴正常，T波异常，心电图不正常；心脏彩超：左室舒张功能减低，左室收缩功能正常，EF62%，CO6.9L/min；胸片：双肺纹理增重，双肺下野结节影，双肺门缘高密度影，左肺尖部高密度影；血气分析无明显异常；肺功能检查无法配合；其余实验室检查无明显异常。查体：肺部听诊：双肺呼吸音粗；余无异常。拟择期在全麻下行双眼白内障摘除+人工晶体植入术。
1.2麻醉过程
麻醉医生术前访视：敬悉病史，患者先天性聋哑+双目失明，神志清楚，无法沟通，文盲不会写字，未学过手语，平素与其家人依靠简单手势进行交流，尚能应付日常活动；双目失明后家属观察患者面部表情及肢体动作判断其需求，通过肢体接触进行交流，沟通极其困难，完全丧失日常活动能力。
首先，患者查体和生命体征尚可（BP142/80mmHg，HR60次/min，SpO295%），辅助检查心电图、心脏超声及胸片检查有异常，且肺功能检查无法配合，但血气分析无明显异常，结合向家属了解到的情况，患者平素无心慌、气促等临床症状，失明前活动耐量可，近3个月双目失明后基本卧床，判断代谢当量（METs）＜4，Goldman多因素心脏风险指数（CRI）为15分，相当于心功能分级Ⅲ级。考虑到该患者可能存在精神心理方面的问题，采用神经精神科问卷知情者版（neuropsychiatric inventory-questionnaire，NPI-Q）评估患者的精神状态，结果显示神经精神症状阳性。评定ASA分级Ⅳ级。
手术当天，患者由接送床推入手术室，抬患者挪手术床后，患者有躁动反应，及时给予拍肩、扶背等安抚性动作，待其情绪趋于稳定后，动作迅速且轻柔接心电监护，BP163/81mmHg，HR57次/min，SpO296%，BIS95分。麻醉诱导：舒芬太尼0.4μg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg、依托咪酯0.3mg/kg。肌松后经口置入喉罩，连接麻醉机行容量控制性通气，设置潮气量7mL/kg，频率12次/min，此刻气道压为17cmH2O。
麻醉维持：血浆靶控输注丙泊酚（靶浓度：1.5～4.0μg/mL）和瑞芬太尼（靶浓度：1.5～8.0ng/mL），术中根据患者BP、HR及BIS值适当调整浓度。20min后手术开始，术中生命体征平稳，BIS维持在40～60分，HR维持在50～70次/min，PETCO235～45mmHg，偶发房性早搏，BP平稳，实施手术为左眼白内障摘除+人工晶体植入术，手术历时约20min，共输入液体500mL。
术毕停止麻醉药输注，10min后BIS逐渐升高到85分时，发现气道压突升至23cmH2O，迅速停止机械通气，轻拍患者肩部有体动反应，自主呼吸恢复（VT＞5mL/kg，RR＞12次/min），与患者握手，患者回握，判断肌力恢复可，随即拔出喉罩；用手抚摸患者咽喉部，患者咳嗽，有力且音清，面罩吸氧，继续间断轻抚患者胸前，引起患者注意，鼓励其做呼吸动作。
整个苏醒期间一直保持与患者握手状态，安抚患者，15min后，患者生命体征平稳，带吸氧面罩接氧气袋安返病房。术毕第2天麻醉随访无异常，主管医生打开术区敷料查看，患者面露喜色，可与人目光交流，家属及患者对手术效果满意，要求择期行右眼白内障摘除手术。
2.讨论
2.1概述
聋哑作为一种终身疾病造成听觉感知觉渠道完全或者严重受阻，继之产生失语，严重妨碍了个体接受社会信息和与群体的交流。因此，聋哑患者由于生理和社会认知缺陷使其心理健康水平低于正常人，可能存在不同程度的人格缺陷。
非语言交流是聋哑人唯一的交流方式，其以人体语言（非语言行为）作为载体进行交流，包括体态语言、类语言、空间效应、触摸和环境物理因素；非语言交流在言语沟通障碍患者中应用的重要性及必要性不可忽视，应用非语言方式交流可起到增补语言交流的效果，对协调医患关系、提高医疗质量、做好人文关怀起到非常重要的作用。
老年性白内障，是指多种因素综合作用引起中老年开始发生的晶状体混浊，临床严重者可出现失明。白内障盲占全球盲的33%，在中国白内障盲仍居首位。随着年龄的增长，患病率明显增高。早期白内障或不适宜手术者采用药物治疗延缓进展；近成熟期和成熟期影响工作及生活时主要依靠手术治疗。
2.2术前评估
考虑到本例患者的特殊性，术前要综合评价患者全身状况，需重点关注患者的心理状态。NPI-Q是由知情者根据患者最近1个月的表现，通过对患者行为的看待和感受到的相应苦恼来评价其12个方面的精神行为症状，只要任何一项得分＞0，即可定义神经精神症状阳性。
对本例患者选择此种测评工具最为合适，可由看护者对患者做出评价。除常规检查外，更要关注心、脑、肺、肾等重要脏器的功能，尤其在术前检查不完善的条件下，着重了解患者的病史、症状及体征，选择合适的方式评估患者对麻醉和手术的耐受能力。传统的NYHA心功能分级缺乏量化指标，不适用于评定本患者的心功能状态，Goldman多因素心脏风险指数（CRI）是预测老年人围术期心脏事件的经典评估指标。在本病例中为了保障手术效果，促进患者术后康复，需优化麻醉方案，尽量减轻机体的应激反应，这也是加速康复外科（ERAS）理念下优化麻醉管理的目标。
2.3临床思路
本例患者为老年女性，自幼聋哑，现又双目失明，对外界丧失一切感知能力，心理弹性水平、自我价值感极低，导致神经精神症状阳性。随着医学模式向生物-心理-社会的模式转变，心理干预尤为重要。鉴于本例患者处于失语、失声又失去视觉的状态，如何让患者配合诊疗是最大的难题，有效的沟通非常重要，而其本身的特性又决定了沟通的特殊性。心理学指出适当的触碰是与视、听觉有障碍的患者进行有效沟通的重要方法。
与本例患者的交流仅能依靠触觉实现。因此通过观察患者表情，及时判断、分析需求，通过适当的肢体动作与患者进行情感交流，满足情感需求，注重首因效应，可使患者在心理上对医务人员产生信任和依赖感，提高对医疗环境的认同感，缓解患者的恐慌情绪，也能使患者达到由心理到生理的调整，从而达到手术的最佳疗效。
由于患者配合困难，局麻满足不了手术要求，因此本例选择全身麻醉，为手术创造良好的操作环境，未行气管插管，选择刺激性小的喉罩控制通气。认知功能减退在正常人群中很常见，14%～48%的70岁以上人群都存在轻度认知功能损害。因此，很多患者在手术和麻醉前就已经存在临床上或临床前期的认知功能受损。而且，越来越多的研究表明，术前认知功能损害与术后认知功能减退的发生密切相关，且全麻可能增加术后认知功能障碍的风险。
鉴于本例患者高龄，存在精神方面的问题，术前已存在认知功能障碍的可能性较大，使用丙泊酚在一定程度上可以降低术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）的发生率，因而选择了BIS监测下联合输注丙泊酚和瑞芬太尼进行麻醉维持。
BIS监测可作为一种与患者的特殊沟通方式，指导麻醉诱导及苏醒，避免了苏醒早期沟通障碍导致的意外及并发症，且通过调整合理的麻醉深度也可以降低老年患者POCD的发生。本例的患者诊治经验提示，对于此类患者做好术前充分评估，注重人文关怀，制订合理的麻醉方案，优化术中管理，可以获得良好的效果。
