一例主动脉夹层合并右髂股动脉急性栓塞麻醉处理
患者，男，年龄45岁，体重80kg，ASAⅣ级，因突发剧烈背腹痛，并伴有恶心、呕吐。T37.8℃，HR110次/分，BP190/110mmHg。腹平坦，全腹软，双下肢皮温低，右股一足背动脉搏动消失。3DCTA示胸主动脉至右髂股动脉管腔分为真假两腔，假腔内可见低密度影，真腔受压明显变窄，右髂股动脉栓塞。术前实验室检查、ECG、胸片结果未见明显异常。
诊断：主动脉夹层（DeBakeyⅢ型）合并右髂股动脉急性栓塞。拟在全麻下行右髂股动脉取栓、腔内隔绝术。入室后常规检测ECG、HR、SpO2。局麻下行右桡动脉和颈内静脉穿刺置管，监测IBP和CVP。动脉血气分析、电解质示：pH7.30，PCO225mmHg，PO2104mmHg，BE-8mmol/L，Na+130mmol/L，K+4.8mmol/L，Ca2+0.91mmol/L，血糖9.2mmol/L，Hb110g/L。给予葡萄糖酸钙1g，快速输入复方电解质溶液300ml。
麻醉诱导：静注咪达唑仑2mg、舒芬太尼20μg、丙泊酚100mg、顺式阿曲库铵16mg，插入ID7.5mm气管导管，听诊器确定气管导管位置后，行机械通气，FiO270%，氧流量2L/min，VT550ml，RR12～16次/分，PETCO235～45mmHg。
麻醉维持：吸入0.5%～1.5%七氟醚复合静注丙泊酚、瑞芬太尼靶控输注，间断静注顺式阿曲库铵12mg。先于右腹股沟韧带下股前方作纵切口，行右髂股动脉取栓，持续微量泵注硝酸甘油0.1～0.2μg·kg-1·min-1及多巴胺3～5μg·h-1·min-1，使BP维持在100～120/50～70mmHg。再经切口向上置入导丝，行胸主动脉夹层腔内隔绝术，当置入人造血管支架、扩张球囊时，通过增加硝酸甘油用量行控制性降压至80/50mmHg，支架放置成功后停止降压，给予多巴胺及时使BP回升。
查血气、电解质示：pH7.33、PCO236mmHg、PO2278mmHg、BE-7mmol/L、Na+136mmol/L、K+5.1mmol/L、Ca2+0.89mmol/L、血糖10.8mmol/L、Hb97g/L。右下肢再通前给予碳酸氢钠50ml，葡萄糖酸钙19，10%葡萄糖50ml加入2U胰岛素泵注。右下肢再通后增加多巴胺用量，加快输液速度，急查血气、电解质示：pH7.24、PCO258mmHg、PO2267mmHg、BE-15mmol/L、Na+140mmol/L、K+6.8mmol/L、Ca2+0.87mmol/L、血糖13.1mmol/L、Hb92g/L，给予碳酸氢钠100ml，葡萄糖酸钙1g，呋塞米20mg，加快胰岛素泵注量。15min后复查血气、电解质示：pH7.32，PCO243mmHg，PO2291mmHg，BE-6mmol/L，Na+143mmol/L，K+4.9rmol/L，Ca2+1.01mmol/L，血糖8.8mmol/L。术时4h，总入量3000ml（复方电解质），尿量300ml，CVP7 cmH2O，带管转入CCU。
讨论
主动脉夹层大多在升主动脉或降主动脉上段靠近左锁骨下动脉起始处内膜发生横向撕裂，内膜撕裂后由于血流压力使主动脉内膜层和中膜层迅速分离，可累及到主动脉全周，若外膜破裂，可因大出血导致患者死亡。本例患者属于ⅢB型夹层累及降主动脉和腹主动脉分支，假腔压迫真腔造成分支动脉开口狭窄，且夹层裂口（入口和出口）撕裂的内膜活瓣封闭了分支动脉开口，阻塞右髂股动脉，引起右下肢缺血。累及主动脉全周的急性动脉栓塞受累肢体可能发生大面积组织坏死，如不及时处理会导致截肢甚至危及生命。
下肢动脉取栓术患者多是急诊手术，在患者生命体征基本稳定的情况下，力争6～8h内手术取栓，以恢复下肢血流，同时为腔内隔绝手术提供一条手术通路。本研究选择气管插管全身麻醉，静脉快速诱导，静一吸复合维持，进行有创血流动力学和CVP的监测，实时进行血气电解质分析，以保证呼吸循环和内环境的稳定。取栓后血流再通会产生大量的酸性毒性物质，引起的缺血一再灌注损伤，进一步降低心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性，甚至引发代谢性肌肾综合征（myo-nephropathie metabolie syndrome，MNMS），可导致病情危重患者因心脏不堪重负或肾功能衰竭而危及生命。
本例患者血管开放前、后加快液体输入，酌情给予碳酸氢钠以碱化尿液，同时给予乌司他丁以减轻缺血-再灌注损伤。密切监测血电解质，发生高血钾血症时给予呋塞米、葡萄糖酸钙、5%碳酸氢钠、胰岛素输注等治疗。
对于本例危重患者，选择合适的时机拔管，以保证生命体征的平稳，同时避免MNMS的发生。当出现无尿、明显的酸中毒、高钾血症及肾功能严重衰竭时应考虑血液透析疗法。综上所述，主动脉夹层合并栓塞的患者病情急，预后差，围术期死亡率和致残率高，由于无足够的时间和条件作充分术前准备，手术麻醉风险较大，因此术前应详细询问病史，充分评估患者呼吸循环功能，以选择合适的麻醉方法和手术方案。麻醉方法和麻醉药物的选择以能充分镇痛、维持循环呼吸和内分泌稳定、尽量减少术后并发症为原则。
