甲状腺手术中体位性颈动脉窦受压表现病例分析
1.临床资料
患者女性，45岁，体重44kg，计划全身麻醉下行右侧甲状腺肿瘤切除术。患者既往有晕厥病史，2年前不明原因在超市晕倒，失去意识2min后在围观人群呼唤声中自行苏醒，全身无力、大汗淋漓，此次发病经历未有确切诊断和治疗。术前体格检查和辅助检查均无特殊异常。患者于手术当天上午8：30进入手术室，监测生命体征血压（BP）103/58mmHg，心率（HR）76次/min，血氧饱和度SPO2 99%。
全身麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑2mg，丙泊酚50mg，顺苯磺酸阿曲库铵10mg，舒芬太尼20ug，插管顺利，上午9：00开始手术。手术后15min患者HR下降，从66次/min下降至48次/min；BP从98/55mmHg下降至60/33mmHg。立即通知手术医师停止手术操作，静脉注射阿托品0.5mg、麻黄碱10mg，约1min后HR恢复到93次/min，BP恢复到130/85mmHg，继续开始手术。
5min后，BP、HR再次下降，心电图显示提示：窦性心动过缓，经上级医师指示静脉注射0.2mg肾上腺素，BP从53/30mmHg上升到149/88mmHg，HR从38次/min上升至124次/min，严密监测生命体征，再次查看患者术前辅助检查，无特殊，既往晕厥病史，原因不明。3min后，无任何手术刺激的情况下，BP、HR再次骤降至63/35mmHg和43次/min，气道压16 cmH20，SPO2 99%，再次静脉注射肾上腺素0.2mg，同时检查患者全身情况。患者颈部因手术需要呈过仰过伸位，皮肤和肌肉牵拉明显，全身皮肤无荨麻疹，双侧瞳孔麻醉状态下缩小，切口无渗血。
将患者颈部体位重新摆放后，患者BP、HR逐渐趋于平稳，观察15min，未再出现异常，继续开始手术。2h后手术结束，待患者苏醒后安全送回病房，5d后顺利出院。
2.讨论
患者术中反复多次出现BP、HR下降，较为少见。引起BP、HR变化的常见原因有手术操作过程中引起的迷走神经反射、药物过敏、出血性休克及潜在性心脏疾病等。患者第1次BP、HR下降，静脉注射血管活性药后缓解，随即又发生；停止手术操作后，BP、HR仍然骤降，与手术操作引起的迷走神经反射不相符。
同时，手术未损伤大血管，患者全身皮肤无荨麻疹。除BP、HR变化外，气道压和SpO2正常，与药物过敏和出血性休克的诊断不相符。患者术前心电图正常，术中HR减慢时，心电图仅表现为窦性心动过缓，未见ST-T段改变，潜在性心脏疾病的可能性较小，造成患者术中反复BP、HR下降的原因未明。患者因为手术需要，颈部呈过度后仰后伸位，紧绷的皮肤肌肉筋膜可能对双侧敏感的颈动脉窦造成压迫，出现严重的BP下降、HR减慢。
当患者颈部体位重新摆放后，颈动脉窦的压迫解除，BP、HR恢复正常。因此，患者是由于颈部过度后仰后伸造成颈动脉窦受压，继而术中反复多次出现BP、HR严重下降的表现。解剖学中，颈动脉窦位于颈内动脉的起始部，压力感受性末梢神经系统分布在窦壁的外膜深层，称为颈动脉窦压力感受器，并通过舌咽神经连接于延髓的孤束核和迷走神经背核，其作用是通过感受血管内血流的压力，调节BP和HR。同时，颈动脉窦压力感受器对外力非常敏感，刺激颈动脉窦可引起动脉BP、HR下降。其反射通路是经过窦神经、孤束核、迷走神经背核，最后经迷走神经传出纤维传出，产生HR减慢和BP下降。
甲状腺肿瘤切除术中，因为手术牵拉或是压迫出现BP、HR下降较为多见，而因为颈部过度后仰、后伸造成颈动脉窦受压的情况较为少见。回顾患者既往病史，晕厥原因未引起重视，患者可能患有颈动脉窦综合征，临床表现为自发的突发性头晕、乏力、耳鸣、甚至晕厥，其病因尚不十分明确。有报道显示，可能与颈部病变有关，如颈部良恶性肿瘤、颈部肿大淋巴结等。颈部病变可能加重颈动脉窦的敏感性。颈动脉窦按压试验是诊断该病的有效方法，但是该实验可出现严重的并发症，因此应该严格掌握其方法和适应症。按压时应取仰卧位持续按压5s，间隔30s。
按压前应该查心电图，对于老年患者，特别是有房室传导阻滞和病态窦房结综合征者应该谨慎，同时准备好肾上腺素、阿托品等急救药物。实验阳性的患者，术中应特别注意后仰体位对颈动脉窦的影响。
综上所述，甲状腺手术中，体位对颈动脉窦压力感受器的影响，可能引起BP、HR的严重下降。此类手术中，麻醉医师不仅仅要关注麻醉本身，还应关注患者的体位：一是不影响手术医师术中操作；二是不能使颈部过度后仰、后伸，造成对颈动脉窦压力感受器压迫。所以，保障患者生命安全是麻醉医师工作的重点。
