颈动脉蹼病例报告
颈动脉蹼（carotid web）是位于颈动脉球部后壁颈动脉分叉处远端的腔内薄层突出物。由于其发病率低，国内病例报道少，容易造成漏诊及误诊。现报道1例颈动脉蹼患者，并复习相关文献，对其临床特点进行探讨，以期提高临床及影像医生对本病的认识。
1.临床资料
患者，男，69岁，因“双下肢乏力3月”于2018年5月20日收住广东省人民医院神经外科。患者于3个月前无明显诱因开始出现双下肢乏力，表现为行走时明显,无下肢麻木及腰腿痛，无踩棉花感，无笨拙僵硬，无跛行，无步态摇晃，无言语不清，无黑朦晕厥，无跌倒及抽搐。1个月前在当地医院行脑数字减影血管造影术（DSA）提示：“右侧颈内动脉起始部局限性重度狭窄（夹层？偏心性狭窄？）”，此后予以抗血小板聚集、调脂等治疗，症状改善不明显。起病来，精神饮食睡眠尚可，大小便正常，体力下降，体重无变化。
既往高血压病史7年，长期口服降压药；有前列腺增生症病史；有肾功能不全史1月余。个人长期吸烟史。家族史无特殊。查体：体温36.5℃，脉搏81次/分，呼吸20次/分，血压156mmHg/72mmHg，体质量49kg。神清语利，反应可，定向力、计算力、记忆力可，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反应灵敏，鼻唇沟对称，双上肢肌力5级，双下肢肌力4级，肌张力正常，四肢腱反射正常存在，感觉检查可，双下肢病理征未引出，无共济失调，脑膜刺激征阴性。心肺腹部查体未见异常。
外院颈部血管超声：“双侧颈动脉内-中膜增厚伴斑块（多发）；右侧颈动脉分叉部溃疡型斑块；左侧椎动脉闭塞”。外院头颅CT、MRI无明显异常（图1）。外院尝试穿刺双侧股动脉造影均未成功，经桡动脉行脑DSA提示：“右侧颈动脉局限性严重狭窄（夹层？偏心性狭窄？）”（图2A、B）。外院腹部CT血管造影（CTA）：两侧髂动脉明显狭窄（图2C）。
图1 外院头部影像检查。A.B.C分别为CT平扫像、T2 FLAIR像、T2WI像，未见明显异常
实验室检查：肾功能：尿酸446.0μmol/L（正常范围208.0～428.0μmol/L），肌酐152.80μmol/L（正常范围57.0～111.0μmol/L）；全血常规、二便常规、凝血指标、血栓弹力图试验、感染指标、肝功能电解质无明显异常。心电图、胸片、心脏超声无明显异常。颈动脉超声及超声造影提示：右侧颈内动脉起始段狭窄（重度）；双侧颈动脉多发斑块形成；双侧颈总动脉血管内-中膜增厚；双侧颈内动脉起始段斑块分级3级（不稳定斑块）（图2D）。结合患者病史及辅助检查诊断为：无症状性右侧颈内动脉起始部重度狭窄；左侧椎动脉狭窄；高血压3级。
图2 DSA（A、B）：右侧颈内动脉起始部局限性重度狭窄（夹层？偏心性狭窄？）；腹部CTA（C）：两侧髂动脉明显狭窄；颈部血管超声造影（D）：右侧颈内动脉起始段重度狭窄，见一靴型斑块
入院后予抗血小板、护胃、降脂、降压等常规治疗。行“右侧颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）”治疗，术中探查：未见夹层改变，狭窄处为颈动脉腔内生长的灰白色蹼样结构，基底位于颈内动脉后壁，质韧，厚度约3mm，环形累及颈内动脉管壁的80%以上，仅留有一线性间隙（图3A）；未见明确钙化及明显的脂质沉积；未见纤维帽样结构（图3B）。术后病理（图3C）：符合动脉粥样硬化斑块。术后复查颈部CTA颈动脉狭窄基本消失（图3D）。患者康复出院后长期予抗血小板及降脂等治疗。术后6个月电话随访，一般情况良好。
图3 手术标本（A、B）：狭窄处为颈动脉腔内生长的蹼样结构，位于颈内动脉后壁，环形累及颈内动脉管壁的80%以上，仅留有一线性间隙；病理（C）：可见增生的纤维附着，灶性纤维素样变性（HE，40×）；复查颈部CTA（D）：狭窄基本解除
2.讨论
颈动脉蹼的临床表现主要与缺血性脑卒中显著相关，多因急诊入院。本例患者无明显脑卒中表现，患者以双下肢乏力为主诉，外院腹部CTA提示两侧髂动脉明显狭窄；但颈动脉蹼病变的症状并不明显，因此诊断考虑为“无症状性右侧颈内动脉起始部重度狭窄”。本例患者单纯从镜下病理来看，符合“动脉粥样硬化斑块”的改变，镜下见“增生的纤维附着，灶性纤维素样变性”。
患者有高血压及长期吸烟史等动脉粥样硬化危险因素，其病理提示“符合动脉粥样硬化斑块”，亦与患者病史相符。患者术前CTA及术中所见，提示为较典型的颈动脉蹼样结构。因此，结合病理学检查，此例为“动脉粥样硬化累及的颈动脉蹼样改变”可能性大。颈动脉蹼最早由CONNETT和LANSCHE于1965年描述，并经组织学证实为纤维肌性增生。其血管危险因素相对较少：高血压、血脂异常、糖尿病、吸烟、房颤和冠状动脉疾病。
影像学检查目前主要有三种方法：①颈部血管超声及超声造影：可见管腔狭窄或漂浮的薄膜、涡流、栓子。②CTA：斜矢状位影像显示颈动脉球部后壁有一薄而光滑的膜状腔内充盈缺损；轴位影像显示有一薄隔。因此CTA可能是颈动脉蹼识别的最佳方法，应用更广泛，因为它可以进行多平面重建，识别叠加的血栓，并评估动脉粥样硬化的变化。③DSA：仍是诊断的金标准，其时空分辨率高，能够显示腔内充盈缺损和颈动脉球部延迟造影冲洗导致的远端湍流，具体表现为透明的线性腔内充盈缺损、颈内动脉后壁薄膜样突起、造影剂排空延迟及滞留。
颈动脉蹼主要与动脉粥样硬化斑块和动脉夹层鉴别，其鉴别要点包括：颈动脉蹼是颈动脉球部后壁的薄层结构；动脉粥样硬化斑块是血管壁的局限性增厚，但并不局限于颈动脉球部后壁；动脉夹层的隔膜常延伸超过颈动脉球部并且可能与壁内血肿/假性动脉瘤相关。目前颈动脉蹼患者的最佳治疗及管理策略尚不清楚，研究相对较少，治疗方法有限。
主要的治疗包括：①药物治疗，标准化抗凝治疗或许有效；单纯抗血小板治疗效果不明确，抗血小板药物治疗可能是不够的。②颈动脉支架置入术：颈动脉蹼代表高风险病变，卒中复发率高，适合颈动脉支架置入术。LENCK等首次报道了颈动脉蹼患者血管内支架置入作为脑卒中二级预防的一种选择。③颈动脉内膜切除术（CEA）：CEA是颈动脉蹼的标准治疗方法，也是文献中报道最多的治疗干预方法。颈动脉蹼患者在抗血小板治疗下脑卒中复发很常见，而外科手术切除限制脑卒中复发似乎更有效。
