复合手术治疗颈动脉茎突综合征病例分析-2
应用磨钻将茎突磨断后，仔细分离其附着肌肉，离断其远端茎突舌骨韧带，茎突取出后送病理，标本肉眼可见，柱状白色细长骨质（图1e）。仔细向颅内方向分离，将颅内方向血管给予进一步减压；庆大霉素等渗盐水反复冲洗术区，充分止血。逐层缝合颈动脉鞘、颈深筋膜、颈阔肌和皮肤，结束手术。术后强迫体位即头部屈曲并向右转颈60°复查DSA，显示颈动脉压迫解除，动脉显影良好，无穿孔、夹层形成（图1f～1h）。患者麻醉清醒后无不适。术后情况良好，无神经功能异常和其他并发症，3d后出院。1个月后复查经颅彩色多普勒超声，患者转动以及低头时右侧颈内动脉管腔未见狭窄，血流充盈好，各段流速正常。
图1e茎突截短术后的手术标本，证实茎突过长；1f茎突截短术后颈部屈曲向右转颈60°行DSA造影，示颈动脉血流通畅；1g茎突截短术后颈部屈曲向右转颈60°行3DDSA双容积重组，示颈动脉与残余茎突解剖关系，颈内动脉压迫解除，血流通畅；1h茎突截短术后颈部屈曲向右转颈60°行3DDSA双容积重组最大密度投影,不同断层示颈内动脉与茎突关系，颈动脉显示良好
讨论
茎突起源于茎乳孔的前内方颞骨岩部的底面，呈细长柱状，其尖部位于为颈内外动脉之间，偏颈外动脉，近颈外动脉分叉处。因茎突过长而导致的相关症状称为茎突综合征，分为典型茎突综合征和颈动脉茎突综合征。典型茎突综合征通常有扁桃体疼痛，咽部异物感且吞咽困难。颈动脉茎突综合征指长茎突撞击或者压迫颈动脉，可表现为短暂性脑缺血发作或卒中。与典型茎突综合征相比，颈动脉茎突综合征并不常见。
螺旋CT是诊断茎突过长的金标准。薄层扫描及三维重组技术可以清晰地显示过长的茎突。茎突过长的治疗手段分为非手术治疗和手术治疗。典型茎突综合征的治疗通常采取药物、局部封闭对症治疗，而颈动脉茎突综合征通常采取手术方式治疗。茎突截短术为茎突过长最主要的治疗方法。细长茎突可以通过口咽入路和颈外入路。经口咽入路截短茎突过程相对容易，不涉及广泛的筋膜分离，也不会造成外部瘢痕。
然而，口咽入路的缺点为手术视野不清晰，增加了神经血管损伤的风险；口外路径一般从下颌角下方做切口，易在上颌动脉和颞浅动脉分叉部找到茎突准确位置，并且术后并发症少。口外路径提供了更好的视野观察手术部位神经血管结构，对于茎突的切除长度有更好的把控性。
本病例属于颈动脉茎突综合征，接受经颈外入路的茎突截短术治疗。患者于全身麻醉下进行了脑血管造影。标准体位造影未能显示患者颈动脉狭窄，而在强迫体位即颈部屈曲向右转颈60°，DSA则显示颈动脉狭窄，并保持此体位行3DDSA造影，应用西门子三维重组技术进行双容积重组。双容积重组技术可多角度、多平面观察茎突，不仅可以测量茎突长度，并且可清晰看到因茎突过长压迫颈动脉造成颈动脉狭窄，证实术前判断。只有在全身麻醉状态下才能行强迫体位造影，这也是我们选择复合手术的重要原因。在术后同样的体位下，造影证实因压迫解除，颈动脉恢复血流。复合手术将影像设备与传统外科手术相结合，充分发挥各自的优势。
外科医师在复合手术室不仅可以行常规外科手术，还能进行血管造影、介入治疗以及术后检查，显著提高了手术成功率，降低了并发症。复合手术的顺利进行需要术者权衡利弊，优势互补，更需要影像技术人员以及护士的紧密配合。
