复合手术室行颅骨骨膜窦手术病例分析
颅骨骨膜窦（sinus pericranium，SP）临床上较少见，多发于青少年，形成的原因可分为外伤性、先天性与自发性，肿块逐渐增大并影响美观，可手术切除。我院2018年7月收治1例SP，在复合手术室行手术治疗，现报道如下。
1.病例资料
7岁男性患儿，因发现左侧头顶部头皮肿物1周入院。1周前，剃头时发现左侧头顶部靠近中线处有一头皮肿物，近1周睡觉时肿物膨隆明显加重，伴有肿物膨胀感，近期无外伤史。入院体格检查：包块质软，有轻压痛，触之未有明显搏动感，听诊未闻及杂音；卧位时包块明显增大，质软，边界不清，局部头皮微红色，无明显搏动、皮肤破溃或瘙痒等症，大小约3.0 cm×4.0 cm，并明显突出颅骨；站立时包块不明显。头部MRI检查见左侧顶部皮下见约1.9 cm×2.1 cm各序列稍低信号灶；增强扫描见左侧顶部皮下病灶明显强化灶，边缘不光滑，似见血管相连。MRV示左侧乙状窦相对较窄，显影相对较淡薄，余静脉窦及大脑静脉未见明显异常。
在复合手术室行手术治疗。采用Seldinger技术经右侧股动脉穿刺，放置4F动脉鞘。选择4F VER造影导管与0.035"超滑导丝配合，造影见左侧额顶部可见病变位于头皮与中线区，富含血液，通过板障动脉向上矢状窦引流，大小约3.0 cm×4.0 cm，余血管造影未见明显动脉瘤及血管畸形征象。于透视下经皮穿刺至颈外动脉分支血管团基底部，经穿刺针注入盐水至球囊充盈皮下，控制血流，以肿块为中心作纵形直切口长约4 cm，切开头皮，皮下即见供血丰富畸形血管团，沿畸形血管团边缘切除完整切除头皮及皮下组织，基底部骨膜部分切除，颅骨上出血以骨蜡和单极电刀止血，再次造影未见明显畸形团残留显影。手术结束时，拔除动脉鞘，穿刺点压迫止血器包扎。术后病理检查结果示SP。
2.讨论
SP最早由Hecker于1845年发现，直到1975年Qhta正式将其定义为“头皮内缺少肌层的囊性静脉血管团或静脉瘤与颅骨外膜紧密粘附，通过颅骨的板障静脉或导静脉与颅内静脉窦直接交通”。以往，按照SP的发病原因将其分为三型：先天型、自发型和外伤型。考虑本病进展缓慢、隐匿，甚至部分先天型在偶然中发现，故将其归纳分为自发型和外伤型两类。
自发型SP多见，可因先天性血管发育异常、颅骨慢性疾病、静脉瘤病或遗传缺陷所致的导静脉异常增多等，再加上咳嗽、呕吐等动作容易使静脉破裂等原因形成，不过有些病例可能同时伴有其他部位的血管异常如海绵状血管瘤、颅内静脉畸形，个别还甚至还伴有先天性颅骨发育异常。
外伤型SP，即颅脑损伤后，骨膜下血肿经导血管与颅内静脉窦相通，或因颅骨外板骨折，因伴有凝血机制障碍以及蛛网膜颗粒压迹较深等，促进SP的发生。本例患儿明确无外伤病史，左侧头顶部靠近中线处有一头皮肿物，质软，边界不清，局部头皮微红色，术中造影所见和临床表现及辅助检查支持该诊断，综合考虑自发型SP可能性更大。
大多数SP可无症状，只是无意中发现肿物或者轻微胀痛就诊时才发现，临床表现多为头皮下的搏动性肿块。头皮下有可压缩性的软性肿物，颅内压增高时肿物增大，站立减小或者消失，触诊发现肿物下方颅骨缺损，此时应考虑SP的诊断，进一步影像学检查证实。病灶多位于额叶区域或沿中线，通过颅骨的缺损出与上矢状窦连接。X线、B超、CT/MRI都有助于SP的诊断。X线目前少用。CT检查可见稍高密度影，同时也可见骨质的破坏，增强扫描能看到明显强化。
MRI检查病变区可见混杂信号影，采用其静脉相减影血管成像技术能更清楚地显示出病变的特征。采用脑血管数字动态显影技术，可以看到病变部位处有一过性膨大，且与颅内的静脉系统引流相通。
本文病例术中造影可见与静脉窦相通的血管团，大小约3.0 cm×4.0 cm，余血管造影未见明显动脉瘤及血管畸形征象。血管团直接由静脉窦参与供血。目前，大多数SP以手术治疗为主，手术方式与神经外科一般头皮肿物手术一样。我们认为SP术中也应适当抬高病人头部，以便肿物轮廓明显，同时有防止血液充盈过度，进而导致失血过多。在严格止血条件下，尽量全部切除血管团。本文病例基底部骨膜部分切除，切除病变后，电灼烧导静脉，骨蜡封闭颅孔即可，术中再次超选行静脉窦造影，未见明显畸形团残留显影，治愈出院。
