输注红细胞时，需搞清这3个问题
随着现代医学的飞速发展，临床用血的要求也越来越高，如何“科学、安全、有效”的利用宝贵的血液资源是每位医务人员应当重视的问题。目前红细胞是临床应用最多的血液成分，但临床实战中你可能会存在很多疑惑，比如哪些情况需要输红细胞？输哪类红细胞制品？输多少才最合适？那么带着这些问题，先请大家看一则病例。
患者，男，62岁，因“腹痛、黑便一个月，加重伴头晕、乏力20天”在本院住院治疗，诊断为：“胃溃疡、重度贫血”。查体：T36.3℃，贫血貌，精神差，眼睑苍白，心肺未见异常，查胃镜示：胃溃疡；临床诊断为消化道出血。实验室检查：红细胞0．81×1012/L，血红蛋白3.4g/dl，血小板123×109
/L，检查患者血型“AB”型，Rh（D）阳性。
因临床治疗需要输血，故进行同型血交叉配血实验，结果发现该患者配血实验不合。为了探明原因，对该患者进行了血型鉴定、交叉配血、放散试验等方面检测，结果证实该患者符合A型红细胞和A型血清特点，且患者血清中无不规则抗体，只是自身抗体。该患者最终确诊为自身免疫性溶血性贫血，先后给予患者输入A型洗涤红细胞10U，无不良反应。再经临床对症治疗后，血红蛋白上升至10g/dl，痊愈出院。
一、哪些情况下需要输注红细胞？
严格掌握红细胞输注适应证，减少不必要的“不输或误输”情况，对及时恢复循环血容量和挽救患者生命，至关重要。
1. 急性失血
根据失血量，输血需求如下：
15%失血量（成人750ml）：除非患者在原先已有的贫血基础上发生出血或由于严重的心脏或呼吸性疾病而导致其无法代偿所失血量，否则患者不需输血。
15-30%失血量（成人800-1500ml）：需输注晶体液或人工合成胶体液；除非患者已有贫血，心肺贮存减少或失血持续不断，否则不需输注红细胞。
30-40%失血量（成人1500-2000ml）：需要用晶体液或人工合成胶体液快速恢复患者血容量，并可能需要输注红细胞。
40%失血量（成人>2000ml）：以快速恢复患者血容量包括输注红细胞在内的方法。
根据血红蛋白浓度，结合失血量等因素，输血需求如下：
当估计实际的和期望的血红蛋白浓度>10g/dl时，不需输注红细胞。
当血红蛋白浓度<7g/dl时，提示需要输注红细胞。应根据红细胞持续丢失的速率来输注红细胞。如果患者病情突然稳定，那么成人应输2U红细胞（儿童根据其大小输注相应量），此后应重新估计患者的临床状态和血红蛋白浓度。
尚不太清楚血红蛋白浓度在7g/dl和10g/dl之间的患者的正确输血策略。临床医生通常输注红细胞，但已有的证据表明这通常不实用。
对于极度缺乏耐受贫血能力的患者，如年龄在65岁以上的患者和有心血管或呼吸疾病的患者，在考虑提高其血红蛋白浓度时，比如当患者血红蛋白浓度<8 g/dl时，需要输血。
2. 贫血
药物治疗能显著改善的贫血通常不需要红细胞输注，应积极作病因治疗，可相应给予铁剂、叶酸、维生素B12、类固醇和EPO等药物。
对于慢性贫血的患者，应查明原因。血容量正常的贫血，有输血指征时才输注红细胞制品，无须输全血，而选择何种红细胞制品应依据病情而定。若贫血患者因其他疾病需要外科手术时，美国国立卫生研究院（NIH）建议将围手术期输血指征降至血红蛋白为7g/dl，临床据此宜结合患者的具体病情和代偿机制操作。
对于重症贫血的患者，有研究发现接受限制性输血策略（即阈值血红蛋白浓度<7g/dl）相比接受自由输血策略（即阈值血红蛋白浓度<10g/dl）死亡率并非更高，而且病情稍轻的患者死亡率更低。
3. 围术期输血
若手术目的是为了诊治患者，则不需输血。若手术中出现急性出现，则处理办法同样适用于急性失血。根据目前的输血实践，当患者血红蛋白浓度> 10g/dl时应避免输血。
二、红细胞血液制品有哪些？
在众多的血液制品中，常见的红细胞血液制品主要可分为以下几类：浓缩红细胞，是外科常用成分输血制品，用以增加其红细胞，治疗贫血而血容量正常的患者；洗涤红细胞，多用于自身免疫性溶血性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿的患者等；辐照红细胞，这类血制品多用于免疫缺陷或应用免疫抑制剂的患者；悬浮红细胞，适用于大多数需要补充红细胞，提高血液携氧能力的患者；去白细胞红细胞，多用于输血后产生的白细胞抗体的贫血患者、器官移植、血液透析、尿毒症患者。
上述病例中，患者诊断为自身免疫性溶血性贫血，因此给予洗涤红细胞输注。
三、红细胞输注阈值到底是多少？
红细胞输注指征总的来说是从开放性输注策略到限制性输注策略，并且近年来进一步的发展是个体化输血策略，即红细胞的输注不仅根据血红蛋白水平，还要根据每一患者当时与氧供相关的症状和体征等具体情况做决定。
2016年，美国血库协会（AABB）更新发布了红细胞输注指南，主要建议血液动力学稳定的成人患者限制红细胞输注阈值为7 g/dl，包括重症患者，而不是10 g/dl。针对骨科手术和心脏手术患者，AABB建议限制性红细胞输注阈值为8g/dl。
AABB临床输血专家组就红细胞输注标准做出推荐意见：
对于血流动力学稳定的住院患者，AABB推荐遵循限制输血策略。对于成人和儿童重症监护病房（ICU）患者，当血红蛋白≤7
g/dl时应考虑进行红细胞输注；对于术后患者，当血红蛋白降至8
g/dl或以下时，或存在胸痛、体位性低血压、心动过速且输液无效或充血性心力衰竭症状时，应考虑进行红细胞输注。
对于既往存在心血管疾病的血流动力学稳定的住院患者，AABB建议遵循限制输血策略；当血红蛋白降至8 g/dl或以下，或存在胸痛、体位性低血压、心动过速且输液无效或充血性心力衰竭症状时，应考虑输注红细胞。
对于存在急性冠脉综合征的血流动力学稳定的住院患者，AABB无法就限制输血或开放输血做出推荐意见，须进行更多研究以得出适宜的阈值。
对于血流动力学稳定的住院患者，AABB建议应根据症状和血红蛋白水平共同决定是否输注红细胞。
四、结语
临床输血虽有几百年历史，但合理用血仍是临床工作的重要内容，红细胞是应用最多的血液制品，也存在一定的风险。各国输血指南存在一定差异，指南本身也存在一定局限性。因此，临床医师应充分掌握红细胞输注适应证，该对患者的血红蛋白水平、临床症状、疾病本身进行综合评估后输血，而不是一味的参照既定的输血阈值，结合指南推荐和经验，制订最合适的红细胞输注方案。
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