小脑动静脉畸形临床病例分析-1
在临床上，小脑动静脉畸形（arteriovenousmalformation，AVM）发病率低，仅占整体脑AVM7%～15%，常以破裂出血为首发症状，出血后致残致死率高。小脑AVM出血形态不典型，临床诊治有一定难度，分析小脑AVM血供来源和其破裂出血特征有助于提高诊治。显微切除术前行栓塞AVM可减少术中失血，降低手术难度，改善患者预后。回顾分析2014年6月至2019年12月川北医学院附属医院神经外科显微手术治疗的12例小脑血管畸形患者临床资料，报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
纳入标准：①CTA或DSA造影诊断为AVM；②AVM位于小脑；③病例资料完整。排除标准：①发病后病情危重，呼吸、心率、血压无法维持，未行手术治疗患者；②患者及家属拒绝行手术治疗；③严重凝血功能障碍存在手术禁忌患者。按照纳入、排除标准，共纳入12例患者，男7例，女5例，年龄5～64岁，中位年龄37岁。12例患者中合并存在高血压患者4例。11例（91.7%）患者因颅内出血为首发症状，1例因癫痫发病。
1.2影像学资料
1例患者行头颅MRI检查，诊断为小脑动静脉畸形。11例患者行头颅CT检查，提示蛛网膜下腔出血2例，小脑出血伴四脑室积血1例，小脑半球出血7例，小脑出血伴蛛网膜下腔出血1例。
患者均行脑血管检查，其中行CTA检查6例，行DSA检查10例（含已行CTA检查4例），提示畸形血管团位于小脑半球8例，小脑蚓部2例，桥小脑角区1例，第四脑室1例，畸形团最大直径为2.2～5.1cm，平均（3.2±0.7）cm。AVM主要血供来源于大脑后动脉1例，小脑上动脉5例，小脑前下动脉2例，小脑后下动脉4例（图1-4）。
图1患者术前CTA证实为左侧小脑动静脉畸形，左侧大脑后动脉（主供血）、左侧小脑上动脉供血（A），头颅CT表现为天幕缘蛛网膜下腔出血（B）。图2患者术前数字减影血管造影（DSA）血管畸形主要由左侧小脑上动脉供血（A），头颅CT表现为四脑室积血（B）。图3术前CTA小脑血管畸形主要由左侧小脑前下动脉供血（A），典型头颅CT示左侧下份小脑脑内血肿（B）。图4术前DSA血管畸形主要由左侧后下动脉供血（A），头颅CT示左侧小脑皮层区域血肿（B）。
1.3治疗方法
1例患者癫痫起病，头颅MRI检查提示小脑AVM，完善DSA检查后行手术切除治疗。11例出血患者中，3例患者因小脑血肿达手术指征或意识障碍加重，未行脑血管检查采取急诊开颅血肿清除手术，其中1例术中即发现血肿和畸形血管团，术中无法辨识供血动脉和引流静脉，未手术切除畸形血管，在清除部分血肿后去骨瓣减压；另2例术中清除血肿，未见明显AVM，术后行CTA或DSA检查明确诊断，这3例患者均完成血管检查后二期手术切除AVM。
其余8例患者以蛛网膜下腔出血、脑室积血、小脑半球血肿入院，无急诊手术指征，完善脑血管检查后显微手术切除AVM，其中7例患者采取Onyx胶对供血动脉及畸形血管团栓塞1d后显微手术切除AVM。手术采用枕下后正中入路、枕下旁正中入路、乙状窦后入路，对于位于小脑表面及血肿破出小脑表面AVM操作尽量轻柔，防止打开硬脑膜撕扯导致畸形血管团出血。
结合术前CTA或DSA造影结果，辨识主要供血动脉及引流静脉，先清除部分血肿减低压力，主供血血管暴露不佳可切除部分小脑组织换取视野。Onyx胶栓塞后AVM供血可明显减少，有利于术中止血。首先阻断供血动脉，可使用临时动脉瘤夹阻断主供血动脉，畸形血管团会因供血减少而萎缩，有利于主供血动脉辨识，供血动脉依次处理完毕，最后切断引流静脉完整取出畸形血管团。术中可使用吲哚菁绿显影查看是否有血管团遗漏，止血满意后适当提升血压，检验手术创面是否灌注压突破出血。术后给予止血、脱水、控制血压治疗，复查头颅CT了解颅内出血、梗死、水肿等情况，病情稳定后复查脑血管造影。
