多发性畸形中央尖病例分析
畸形中央尖（dens evaginatus）是较少见的一种牙齿形态发育异常，发生在牙合面颊、舌两牙尖之间，呈圆锥形突起，中间常有纤细的牙髓。其发生机理为牙齿发育期早期，内层釉质上皮和其下方的牙源性间叶细胞外突入牙器官所致。主要发生在亚裔人群中，发生率为1%～4%。好发于下颌第二前磨牙，常呈对称性发生，磨牙极少见。现报道前磨牙、第二磨牙多发性畸形中央尖1例。
1.病例报告
患者，女，26岁，右上后牙肿痛3d就诊。现病史：右上后牙肿痛3d余，不敢咬合，自服甲硝唑效果不佳。检查：14牙合面中央偏颊尖处圆形牙体微黄、略凸起，中间可见一小黑点，无龋坏，无探痛，叩痛（++），不松，根尖部黏膜扪痛（+）。15、17、24、25、27、34、35、37、44、47牙合面均有畸形中央尖（图1），磨损程度不一。15、17、25、34、37、44磨损较轻，14、24、35、47磨损较重。45牙合面充填体。电活力测：14、47无反应，15、17、24、25、27、34、35、37、44牙髓活力正常。
图1 口内检查。A1：14、15畸形中央尖；A2：17畸形中央尖；B1：24、25畸形中央尖；B2：27畸形中央尖；C1：44、45畸形中央尖；C2：47畸形中央尖；D1：34、35畸形中央尖；D2：37畸形中央尖
曲面断层片示：14根尖周椭圆形低密度影，47根尖周低密度影，45根管内有充填物（图2）。锥形束CT（CBCT）示：14根尖周低密度影周围有骨白线，47为根尖周弥散性低密度影，两牙的畸形中央尖和牙髓相通（图3）。诊断：①14慢性根尖周炎（根尖囊肿）急性发作；②47慢性根尖周炎；③14、15、17、24、25、27、34、35、37、44、47畸形中央尖。
图2 术前曲面断层片
图3 术前CBCT。A：14矢状面；B：47矢状面；C：17矢状面
治疗计划：①14、17根管治疗+充填。②观察其余牙的牙髓活力。交待病情，患者决定治疗疼痛患牙14。因47无症状，暂缓治疗。处理：14橡皮障下开髓，接髓顶，拔髓，探及两根管，初尖锉为20#K锉，测工作长度，镍钛器械根管预备，封氢氧化钙。1周后复诊，症状减轻，再次封药1周，符合根充指征，根管充填（图4A）。6个月后复查：患者无不适；X线根尖片示，14根尖周低密度影明显缩小，周围骨白线消失（图4B）。
图4 根充即刻及复查X线根尖片。A：根充即刻片；B：6个月后复查片
2.讨论
据调查，我国部分地区畸形中央尖的个体发生率为3.82%，下颌第二前磨牙高于上颌第二前磨牙，第二前磨牙高于第一前磨牙，女性高于男性。有关磨牙的发生率报道较少。有文献报道了1例全部前磨牙均有畸形中央尖的病例。杨敏等发现1例下颌第一、二前磨牙和第一磨牙畸形中央尖的病例。
本病例中，双侧上下颌前磨牙及第二磨牙（共12颗牙）均为畸形中央尖，尤其是包含第二磨牙的病例，在以往的文献中鲜有报道。随着牙齿的萌出，咬合逐渐建立，畸形中央尖常由于咀嚼导致磨损或折断，牙髓暴露，引起牙髓和根尖周的感染。因此，牙髓或根尖周感染的病例，X线片多显示根尖未发育完成，呈喇叭口状。如畸形中央尖较少甚至无咬合接触，则磨损轻，牙髓活力正常。
本病例中，14畸形中央尖重度磨损，仅牙合面中央偏颊侧有圆形的淡黄色牙本质，中央有黑色小点；初尖锉为20#K锉，说明牙根基本发育完成。45有根管治疗史，根尖孔开敞，推测由畸形中央尖感染所致。而15、17、25、34、37、44畸形中央尖磨损较少，检查所见咬合接触较少或无接触，牙髓活力正常。畸形中央尖的治疗方法，若牙髓正常可采用调磨法、充填法。累及牙髓可做根管治疗、根尖诱导成形术、根尖屏障术等。
近年来，Lin等采用了牙髓再生术，能使牙根尖发育完成，且在增加根管壁厚度和牙根长度方面更有优势。也有学者应用牙髓再生的治疗方法，经过4年的观察，患牙症状消失，根尖病变愈合。
