一例多发多病程前磨牙畸形中央尖病例分析
畸形中央尖常对称性发生，因早期无症状和不适而易被忽视，后期可能出现不同程度的继发病变。吉林大学口腔医院牙体牙髓病科于2016-04接诊1例畸形中央尖患者，该病例的畸形中央尖不仅表现为对称性发病，而且多颗患牙病程不一，现有文献未见报道。
1病例资料
29岁男患者，自诉约1个月前自觉右下后牙咬合痛，后就诊于当地门诊，诊断为“45畸形中央尖、45慢性根尖周炎”，行常规开髓及初步根管预备后建议转诊至我院。经口腔检查，患者颜面部左右对称、无肿胀，开口度约为“三横指”，开口型不偏斜，口腔卫生良好，口内45咬合面中央窝可见暂封物，探诊（-），叩诊（+），牙髓活力测试无反应，牙无松动；B0P阳性，未探及深牙周袋，牙龈未见红肿；15、25、34、35、44咬合面均可见不同磨损程度的畸形中央尖（图1），15、25、34、44牙髓活力测试均正常，35牙髓活力测试无反应，其余未见异常。
图1：口内局部照片。A：15畸形中央尖；B：25畸形中央尖；C：34、35畸形中央尖；D：44、45畸形中央尖
X线片显示45面可见部分原充填物高密度影，髓腔及根管形态正常（图2A）；45根尖可见一类圆形低密度影，波及右下颌第一磨牙近中颊根尖处，余未见异常。全口曲面断层片（图3）示45表现与X线片所示相同；35牙根发育完成，向远中弯曲，根尖周可见一椭圆形低密度影；25牙根发育未完成，牙根长度约为对称牙根长度的1/2，周围组织未见阴影；38、48近中阻生；余未见明显异常。15、25、34、35、44和45临床诊断为畸形中央尖；35和45合并慢性根尖周炎。45去除暂封物，髓室内可见脓液和坏死牙髓组织，经常规根管预备和根管内封药，待炎症消除后，采用热牙胶垂直加压法根管充填，氧化锌-丁香油粘固剂暂封窝洞（图2B）；1周后，患牙无任何不适，以3M/ESPEZ350复合树脂充填窝洞，调整咬合，抛光。
图2：45根管治疗术前/术后X线片。A：44、45畸形中央尖，45根尖周可见类圆形低密度影波及46近中根尖；B：45根充后即刻X线片
图3：全口曲面断层片
为预防感染或严重并发症，对虽无疼痛等不适症状、但已有根尖周阴影和丧失牙髓活力的35行牙髓治疗（图4）和牙体修复，治疗步骤同45。嘱患者术后每6个月随访，进行口腔检查和X线片复查，观察患牙预后情况，特别是其余畸形中央尖患牙的牙根发育情况和根尖周组织的健康状态。
图4：35根管治疗和牙体充填修复后
2.讨论
畸形中央尖，又称牙外突，以下颌前磨牙多见，下颌前磨牙的发生率约为上颌前磨牙的5倍，约有50%的病例为对称发生，女性的发生率明显高于男性。其解剖变异可能是钟状期成釉器部分内釉上皮及其下方的牙乳头外胚间充质细胞折叠进人成釉器的星网状层并发生异常增殖而导致的，还与环境和遗传因素有关，为常染色体显性和x连锁显性遗传模式。在不同人种中的发病率为1%〜4%，而亚洲人约为2%，中国人发病率为1.29%~3.6%。
畸形中央尖根据额外牙尖所在的位置不同，可分为5种类型，即舌尖增大型、额外牙尖位于舌尖斜面型、颊尖增大型、额外牙尖位于颊尖斜面型、额外牙尖位于面中央窝型。额外牙尖形态为圆锥形、圆柱形或半球形等，高度1〜3mm，突起结节由釉质和牙本质构成，其中70%患牙的额外牙尖内有牙髓组织，据此额外牙尖分为髓角深人型和无髓角深人型。Levitan等为确定畸形中央尖患牙的治疗方案，将该畸形分为6类，分别是牙髓正常、根尖孔闭合；牙髓正常、根尖孔未闭合；牙髓炎症、根尖孔闭合；牙髓炎症、根尖孔未闭合；牙髓坏死、根尖孔闭合；牙髓坏死、根尖孔未闭合。本文报道病例既包含牙髓正常、根尖孔未闭合；牙髓正常，根尖孔闭合；也包括牙髓炎症，根尖孔闭合3种类型。
临床上，通常根据额外牙尖或结节形态完整性、牙髓状态及牙根发育阶段等情况对有畸形中央尖的患牙而作出相应处置。对圆钝而无症状的中央尖可不作处理；尖且长的中央尖容易折断或被磨损露髓，应进行早期预防性治疗，如分次磨除法和一次性磨除法等。牙髓正常、根尖发育不全的畸形中央尖患牙可通过逐步磨除中央尖、直接或间接盖髓和银汞充填等方法，诱导牙根继续发育完成。对一次性磨除中央尖且未暴露牙髓的患牙采用Dycal间接盖髓、玻璃离子垫底和树脂充填后牙根可继续发育，表现为牙根长度增加、根管壁增厚和根尖孔缩小及闭合，疗效甚佳。有髓角深人型中央尖患牙亦可采用Dycal直接盖髓法。
已发生牙髓病变的畸形中央尖患牙，应以控制感染和保留患牙为主。牙根发育完全的炎症型畸形中央尖患牙应进行常规根管治疗，如本病例的35和45，病变累及根尖周组织，患牙经完善的根管治疗，疗效确切；而牙根未完全闭合者则可采用根尖诱导成形术，促进牙根发育完成或采用根尖屏障术来封闭根尖孔以保存患牙；当患牙牙根过短且根尖周病变范围过大和牙齿严重松动不具备保留价值时，可将患牙拔除。
Levitan等对畸形中央尖患牙提出更为详细的处置方法：①牙髓正常和牙根发育完全的，中央尖上方和周围覆盖流动树脂和局部应用氟化物，调整咬合关系、减少患牙与对合牙接触以防止中央尖折断致牙髓暴露并促进修复性牙本质沉积。6个月后回访进行评估维护；②牙髓正常和牙根发育不完全的，处置方法同上，但需3~4个月复诊1次，直至根尖发育完全；③中央尖折断致不可逆性牙髓炎但牙根发育完全者，常规进行根管治疗即可；④牙根发育不完全、中央尖折断致意外露髓的，可行牙髓切断术、应用氢氧化钙或MTA盖髓；⑤牙髓坏死且根尖孔未闭合者，进行彻底牙髓治疗后建立根尖屏障；若牙根成熟则根管治疗术为常规有效手段。
除了上述防治方法，还可对畸形中央尖进行对症处理。针对畸形中央尖影响美观和舌体功能，易造成患牙龋损、咬合紊乱和继发的牙周病变等问题，可调整咬合来消除早接触并诱导继发性牙本质沉积，局部应用氟化物防止畸形中央尖窝沟龋等。此外，临床上对畸形中央尖患牙早发现、早诊断和尽早预防性治疗尤为重要。本文报道的病例，6颗患有畸形中央尖的牙齿，根据牙髓状态、牙根发育阶段和患牙症状的不同，分别进行了根管治疗、调整咬合和定期复诊观察的治疗措施。15、34和44的畸形中央尖虽已折断，断端光滑，患者无任何不适且牙髓活力正常和牙根已发育完成，临床未进行特殊处理；而25的额外牙尖虽已折断，牙根未发育完成呈开放状态，但牙髓活力正常，因此，经调整咬合后嘱患者定期复查，必要时采取相应处理措施，直至牙根发育完成；35和45合并慢性根尖周炎，经完善的根管治疗，疗效肯定。
3.结论
畸形中央尖属于牙发育异常中的形态异常，是较常见的恒牙发育畸形，常因早期无症状易被忽视和延误就诊而导致不同程度的并发症。该畸形尚无统一的治疗标准，需临床医生根据畸形表现和症状进行对症处理，早发现、早诊断和及时处理具有重要临床意义。
