一例脸部动静脉畸形致病变诊疗分析
脉管畸形是血管或淋巴管的先天性发育畸形，一般出生时即有，但有时并不明显，而是随着年龄增长逐渐明显。一般不会自行消退，随患者的生长发育等比例生长。目前，脉管畸形的治疗方法较多，包括手术治疗、硬化剂注射、激光治疗、电化学治疗等。对于保守治疗或激光治疗无效者，手术治疗在改善外观、快速去除病灶、美容性重建及改善功能等方面有其独特优势。病灶切除后，常由于组织缺损量大，单纯拉拢缝合或局部皮瓣转移并不能关闭创口，同时还会造成组织的拉扯变形。游离股前外侧肌皮瓣组织供应量大，外形设计灵活，皮肤厚薄适中，是修复大多数颌面部缺损的首选皮瓣，尤其适用于修复复杂的、切除范围较大的缺损。2013年我们应用游离股前外侧皮瓣，修复1例面部较大动静脉畸形切除后缺损，取得较好的治疗及美容效果。
一、临床资料
患者男，50岁，出生时左面颊部呈紫色改变，10岁左右出现左上唇肿胀伴紫色改变，体积缓慢增大，稍隆起。曾于外院就诊，口服药物及注射治疗无效(具体药物不详)。专 科检查：患者左面颊可见约8 on x 12 am动静脉畸形，呈紫色，稍突出于皮肤表面，病变累及左上唇，自口角至面中线大(图1A，B)。
二、手术方法
距病灶约1 CITI正常皮肤处做切口，自表情肌浅面仔细分离组织，结扎粗大的滋养血管，电凝止血，完整切除 病变组织，缺损面积约为8 cm×13 cm(图l C，D)。根据 创面的大小及形状，以旋股外侧动脉降支为血管蒂，于左 侧股前外侧设计游离皮瓣，面积8 cm×15 cm。由于大腿 上半部皮下脂肪层较厚，修复后外形臃肿，因此在保证血 管蒂的大小、长度与受区血管匹配且血运良好的情况下， 皮瓣应当靠近大腿的下部。切取皮瓣，在游离血管蒂时， 可保留血管蒂穿肌支周围约1 cm左右的肌肉，既可保护 穿支，又能在修复重建时充填死腔恢复外形(图2A)。因 阔筋膜具有很强的抗感染能力，在切取皮瓣时也可同时 携带少量阔筋膜，用来充填死腔和固定血管蒂，以免血管 蒂扭转受压。将阔筋膜的血管蒂与受区面动、静脉吻合， 无张力缝合皮瓣与缺损创面，并在创面最低位放置贯穿 引流条l根，引流条上端自创面上缘穿出。由于病变累 及左侧上唇，故按上唇缺损宽度的1／2，在左下唇设计1 个三角形阿贝瓣，向上翻转180。，修复上唇缺损，其内侧 缘与右上唇黏膜对位缝合，而外侧缘与股前外侧皮瓣缝 合。由于供区创面不大，张力小，直接拉拢缝合。
三、结果
术后10 d拆除皮肤缝线，供区及受区伤口均一期愈合， 并于手术后2周在局麻下行阿贝瓣断蒂术。术后3年回访， 动、静脉畸形无复发，患者满意(图lE～H．2B)。
图1 1A，1 B：术前斜侧位、正位；1C：术中创面；1D：切除的病变组织；1E，1F：术后4周斜侧位、正位；1G，1H：术后2年斜侧位、正位 图2 2A术中左股前外侧皮瓣的制取；2B：术后2年皮瓣供区正面
四、讨论
本病例面部动静脉畸形切除后的创面范围大，位置虽表浅但深浅不一，涉及鼻、眼周、颧颊部及上唇等多个美容单 位，对皮瓣厚度及组织量的要求各不相同，单纯局部皮瓣或 游离皮瓣无法同时修复各区缺损。因此，我们根据缺损部位 需要，对皮瓣的相应位置进行修薄或携带部分肌岛，制备成 包括皮片、筋膜瓣及肌皮瓣的复合型皮瓣，以适应不同美容 单位的需求。本病例鼻背部及眶周缺损相对较表浅，故将皮 瓣对应部分制成全厚皮片，术后加压包扎；而修复面部缺损 的皮瓣部分则保留其筋膜，并携带少量肌肉形成肌皮瓣，使 修复后面部外形丰满；对于上唇处的缺损，由于唇黏膜颜色、 质地较特殊，因此通过与左下唇阿贝瓣的联合应用，恢复唇 部外形。
本术式适用于颌面部较大创面的修复，优点为：①皮瓣供区隐蔽，对功能及外形影响小，患者易于接受；②皮瓣可切 取面积大，组织量充足，可根据面部各美容单位需要，制备成 皮片、筋膜皮瓣及肌皮瓣；③皮瓣供区的皮肤质地、厚度、色 泽与受区相似，修复效果好；④可联合应用其他邻位瓣或游 离皮瓣进行修复。5。；⑤制备皮瓣时可携带股外侧皮神经进 行感觉功能重建，但在本病例中由于没有合适的受区神经与 皮瓣进行吻合，故未重建感觉功能；⑥与常用的扩张皮瓣相 比，皮瓣的切取及病变的切除、修复可同期进行，无需术前放 置扩张器，缩短治疗时间。
注意事项：①皮瓣面积应稍大于实际缺损。②因皮瓣面积较大，在设计时应注意使旋股外侧动脉 降支的穿支入皮点位于皮瓣正中，而不宜 过于靠近一端，以保证皮瓣边缘的血供及 避免修剪皮瓣时损伤穿支血管。当存在 多个条件适宜的旋股外侧动脉降支或横 支的穿支时，可同时保留，一同制备。③ 设计皮瓣外形时应注意保证尖端及远心 端血供，边缘尽量平缓圆钝，避免形成过 于锐利的边角，否则易出现坏死。④当需 要对皮瓣血管蒂人皮点周围进行削薄时， 需在显微镜下进行，以免伤及穿支。因穿 支血管在穿过皮下脂肪层时形成血管网， 呈“伞”状人皮，因此对穿支血管周围脂肪 修薄时需要尤其注意不要伤及血管网，可 在穿支人皮点周围保留直径约2 cm的脂 肪组织，或在显微镜下精细剔除周围脂肪 层。⑤缝合不宜过紧、过密，缝合前创面 彻底止血，并放置低位引流条1根，在术 后2 d拔除。⑥在利用阿贝瓣重建患侧 上唇时，为保证上唇的美学效果，恢复其 连续性，缝合时应将阿贝瓣与健侧上唇的 干性唇红、湿性唇红、唇弓等分别对位缝 合。⑦术后72 h是游离皮瓣出现危象的 危险期，应密切观察。术后第1个8 h内，观察频率为每小时1次；第2个8 h内为每1．5 h观察1次； 术后第3个8 h内，每2 h观察1次；术后24～72 h，每3 h观察1次；之后为每6 h观察1次，直至术后l周。
总之，股前外侧皮瓣可在同一皮瓣上的不同区域形 成厚度、形式不同的自由组合“皮瓣”，或与其他皮瓣联合 使用，甚至可制备成一蒂双岛皮瓣用于修复洞穿性缺损， 在修复涉及多个美容单位的大面积颌面部缺损方面具有 独特优势。
