膝骨关节炎合并髌韧带止点撕脱全膝关节置换术病例分析
临床资料
患者，女，60岁，右侧膝关节反复疼痛3年余，加重伴僵硬感6个月余，不慎摔伤后右侧膝关节明显肿痛3d入院。查体：不能行走，右侧膝关节明显肿胀，髌韧带止点处明显压痛，关节被动活动范围－5°～90°，主动活动范围20°～70°。X线检查：右侧膝关节骨关节炎；MRI检查:右侧髌韧带部分撕裂；其余检查无异常。
入院诊断：右侧膝关节骨关节炎；右侧髌韧带部分撕裂。于入院第5天在腰硬联合麻醉下行人工全膝关节置换术。术中发现:髌韧带自胫骨结节止点完全撕脱，末端带有厚约0.5mm薄层骨皮质；髌股关节面软骨严重磨损，可见软骨下硬化骨，且有大量骨赘形成；股骨内外髁边缘和胫骨平台内外侧边缘可见骨赘形成。术中予以标准截骨和假体安装，采用肌腱对接法牢固修复髌韧带止点撕脱。
术后诊断：右侧膝关节骨关节炎；右侧髌韧带止点撕脱。术后予以常规预防感染和预防深静脉血栓形成等处理，未行膝关节石膏固定制动，鼓励患者在床上行屈伸膝关节锻炼，但6周内不下床负重站立和行走，6周后扶双拐下床行走锻炼。术后随访1年，患者无膝关节疼痛，行走自如，膝关节稳定性良好，屈伸－10°～130°。
讨论
人工全膝关节置换术中如果不慎导致髌韧带止点撕脱则属于严重并发症，甚至可以判为手术失败，因出现这种情况术后需要行石膏固定膝关节，可能导致术后膝关节僵硬，严重影响膝关节功能康复。该例患者发生膝关节骨关节炎已有3年并伴有膝关节明显疼痛和功能障碍，不慎摔伤导致髌韧带止点撕脱3d，我们也曾犹豫是一期还是分期行人工全膝关节置换术和髌韧带止点修复术。经反复与患者沟通，在取得患者理解的情况下，采用了一期手术。原准备在术后行膝关节石膏托固定制动，术中感觉髌韧带止点修复牢固程度可靠，为了不影响术后膝关节功能早期康复和防止髌韧带止点再次撕脱，决定不行膝关节石膏固定制动，鼓励患者在床上行屈伸膝关节锻炼，但6周内不下床负重站立和行走，6周后才开始扶双拐下床行走锻炼，经1年随访观察，患者膝关节功能恢复非常满意。通过本例治疗我们体会，术中如遇不慎导致髌韧带止点撕脱，尽可能牢固修复撕脱的止点，术后尽可能不用石膏托固定膝关节，但不限制患者膝关节非负重活动，可最大程度防止膝关节功能障碍发生。
