一例膝关节后交叉韧带止点周围骨软骨瘤病例分析
骨软骨瘤是最常见的骨肿瘤，约占良性骨肿瘤的10％，多数为孤立性病灶，呈膨胀性生长，生长缓慢，通常无临床症状。一般认为，骨软骨瘤是由关节膜的结缔组织化生形成软骨性、纤维软骨性或骨软骨性小体所致。骨软骨瘤由骨髓软骨细胞游离至骨表面生长而成，起源于骨膜的成骨细胞层，由于组织的化生使它有多种命名，如滑膜骨软骨瘤病、滑膜软骨瘤病、关节软骨瘤病、关节囊内弥散性内生软骨瘤等。骨软骨瘤好发于四肢长骨的干骺端，其他部位少见，尚未见有膝关节后交叉韧带（PCL）止点周围骨软骨瘤病例报道，本例治疗参考了PCL胫骨附着点撕脱性骨折手术入路，现报道如下。
临床资料
患者，男，17岁，因“右膝部疼痛，活动受限1年余”入院。患者诉1年半前无明显诱因下出现右膝部酸胀、疼痛不适，膝关节屈伸活动稍受限，未扪及包块，皮肤无红肿、溃烂，未行系统治疗。1年以来患膝症状无明显好转，在县人民医院行右膝关节CT检查，考虑骨软骨瘤可能性大。为求进一步治疗来我院就诊，拟“右股骨远端骨软骨瘤”收入院。既往史、个人史、家族史无明显异常。
查体T：36．5℃，P：72次／分，R：20次／分，BP：130／90mmHg（1mmHg＝0．133KPA）。神志清楚，心、肺、腹检查未见异常。右膝无畸形，皮肤无红肿，无静脉怒张，未触及肿物，右腘窝轻度压痛，皮温不高，右膝关节被动活动无明显受限，右下肢肌力、肌张力、膝反射正常，右下肢远端血运、感觉、运动良好。
影像学检查外院右膝关节X线片示：骨软骨瘤可能性大（图1）。右膝关节MRI平扫示：右股骨内外侧髁之间后缘结节影，信号与正常骨髓信号类似，考虑骨软骨瘤可能性大；右膝关节少量积液（图2）。
手术及病理患者右腘窝内侧作“L”形切口，长约9CM，切开皮肤及皮下筋膜，从腓肠肌内侧头及半膜肌内侧缘分离，向内侧牵开，显露胫神经、腘动静脉，向外侧牵开，切开关节囊，探查见一骨肿物。手术入路选择从腓肠肌内侧头肌间隙进入，清晰暴露腘窝神经及血管。术中病理：右股骨髁间窝见一大小约2CM×1CM×1CM骨性疣状赘生物，质硬，尖端可见软骨组织（图3）。术后病理：骨肿物镜下表面为增生、致密的纤维结缔组织，间质充血，其下为少量成熟的软骨，符合骨软骨瘤特征（图4）。
讨论
骨软骨瘤好发于四肢长骨的干骺端，约占良性骨肿瘤的10％，亦可发生于椎管内、肋骨等部位，发生于膝关节髁间窝后PCL止点周围的病例报道鲜见。本例患者MRI平扫提示肿物基底部与股骨髁分界不清，邻近软组织受压，PCL走行及信号未见异常。
手术切除是目前治疗骨软骨瘤的唯一手段。肿瘤完整切除可消除关节疼痛、改善活动、解除压迫症状。骨软骨瘤手术的指征包括：压迫神经和血管引起明显的疼痛，皮肤表面出现破溃或感染，肿瘤影响关节活动，严重影响外观等。本例患者右膝部酸胀、疼痛1年余，近期不适症状加重，伴右膝关节活动受限，影像学检查明确右侧髁间窝部占位性病变，具有手术指征。
本例手术难点在于病灶位置特殊，肿瘤位于髁间窝，部位较深，术中易损伤腘窝神经及血管，且病灶位于PCL止点周围，有损伤后PCL风险。目前尚无PCL止点周围骨软骨瘤专有手术入路，可参考PCL胫骨附着点撕脱性骨折手术入路，如微创三角间隙入路、倒“L”形切口及膝关节后内侧入路等。
该例右腘窝内侧作“L”形切口钝性分离腓肠肌内侧头与半膜肌间隙，从腓肠肌内侧头及半膜肌内侧缘分离，将腓肠肌内侧头向内侧牵开，分离暴露外侧深面的腘血管及胫神经并与半膜肌一起向外侧牵拉，较大程度避免腘动静脉及胫神经损伤，较好显露半膜肌止点和后关节囊，沿关节间隙中部切开关节囊，显露髁间窝内侧壁以暴露骨肿瘤。
该患者手术切口一期甲级愈合，术后24H拔出引流管并开始肌肉等长收缩训练，术后3天开始膝关节10°～45°屈伸活动训练，术后8～14天进行膝关节0°～90°屈伸活动训练。术后1个月负重下地行走，Lysholm评分为优。反Lachman试验及后抽屉试验均为阴性，提示PCL无损伤。患膝不适症状消失，屈伸活动良好，活动度0°～130°。术后复查右膝关节CT平扫示：骨软骨瘤基底部清除稍欠完整（图5）。分析原因：（1）肿瘤与PCL关系紧密，过度剥离肿瘤基底部可能损伤韧带；（2）肿瘤位置较深，手术切除难度较大，如能改进手术入路，扩大肿物暴露范围，则更利于完整切除肿物。
总之，上述病例表明病理组织病理学诊断对于确诊龟头病变的重要性，提示对于有膀胱癌病史的患者，当发现龟头红斑时需考虑是否继发性转移性病变，需引起重视，也提示膀胱术后尿道复发患者行尿道切除时切缘的重要性，如果阳性需要行扩大手术，而不能仅仅化疗。此外，对于全膀胱术后尿道复发的患者行尿道切除时若将尿道外口一并切除可能更为恰当。
