终末期踝关节炎治疗研究进展
踝关节骨性关节炎是一种退行性病变，是由多种因素造成的广泛关节软骨损伤，临床上最常见的是创伤性关节炎。创伤性关节炎主要继发于踝关节骨折和韧带损伤。主要临床表现为踝关节肿胀、疼痛和不同程度的活动受限，严重者可出现踝关节畸形及功能丧失。踝关节骨性关节炎的发病率低于膝关节、髋关节关节炎，但其对患者生活质量的影响与髋关节炎相同，甚至超过了膝关节炎。终末期踝关节炎使患者处于一种功能丧失状态，患者经历了长期疼痛、持续功能受损，生活质量低下，目前针对终末期踝关节的治疗方式包括踝关节融合术、踝关节牵拉成形术及全踝关节置换术。
踝关节融合术在治疗终末期踝关节炎中的应用
踝关节融合术是为了消除各种原因导致的终末期骨性关节炎引起的疼痛。踝关节融合术是治疗终末期踝关节炎的金标准。Albert于1879年首次报道了踝关节融合术，目前在临床上常用的融合方式包括开放式切开融合术和微创关节镜下融合术，在关节镜技术得到发展之前，开放式踝关节融合术一直是标准术式。
开放式踝关节融合术 在有关踝关节融合术的文献中记录的融合技术超过40多种。目前在临床中常用的固定方式包括接骨板内固定、髓内钉内固定、螺钉内固定术和支架外固定等，但是开放式踝关节融合术仍存在5%～37%的不愈合率。不同技术各有优势，有时会将几种固定方式联合使用，以便达到最佳融合效果。
接骨板被广泛应用于各类手术当中。接骨板固定的优势在于固定强度和牢靠性高，各种接骨板材料易于获取，应用方便。Gutteck等报道指出，踝关节融合时与外侧接骨板固定相比，螺钉在固定骨质疏松的踝关节严重畸形时强度和稳定性不足。但是Prissel等报道在83例接受踝关节融合术患者中，47例接受前入路（前外侧入路）锁定接骨板固定，36例接受交叉螺钉固定，两者的术后临床效果、并发症发生率和影像学结果一致。加压螺钉也是一种常用的踝关节融合固定方式，在用螺钉进行固定时为保证其固定强度，螺钉至少应用3枚。栾彦军等报道用松质骨螺钉对25例创伤性踝关节炎进行踝关节融合术的优良率为73.9%。曲文庆等报道经外踝截骨螺钉的踝关节融合术治疗33例老年晚期踝关节炎满意率为93.9%。且二者作为在临床中最常用的、经过证实有效的两种固定形式，也可将其联合应用。踝关节融合术中应用髓内钉可以显示出更加优越的力学稳定性，且能够实现早期负重。张博等用胫骨髓内钉对21例患者进行踝关节融合治疗，所有患者术后AOFAS评分较术前均显著提高，临床总有效率为100%。但在进行手术操作时要注意保护好足底神经、血管，避免损伤。Kugan等在治疗48例多发合并症的患者时，采用了Ilizarov外固定架进行踝关节融合治疗，结果显示可达到83%的融合率。与接骨板和髓内钉相比，外固定架对骨骼的软组织、骨膜和血供造成的破坏较少。利用Ilizarov外固定架治疗终末期踝关节炎可以实现疼痛缓解和功能改善。
微创关节镜下踝关节融合术 1983年，踝关节镜辅助踝关节融合术首次报道，之后该方法逐渐在临床推广使用。近年来随着踝关节镜技术的发展，踝关节镜下的微创踝关节融合术展现出了不错的临床疗效。马文杰等对15例患者进行了关节镜下踝关节融合术，患者行走时步态明显改善，踝关节功能有所改善。将8例接受微创踝关节融合术的患者与11例接受开放式踝关节融合术的患者相比，二者术后1年的骨性愈合率无差异。
蔡培强等指出术后6个月，接受微创关节镜治疗的患者骨性融合率为80%。总之，踝关节镜微创治疗的患者疗效确切，值得临床推广运用。
两种手术术式的优缺点 微创关节镜下踝关节融合术的优点在于切开小，术中出血量少，对患者损伤小，不破坏踝关节周围结构，术后恢复愈合时间短，住院时间及住院费用少。缺点在于手术视野小，不能充分暴露，有时不能很好地纠正踝关节的力线，而开放式踝关节融合术在这方面具有技术优势。Henricson等指出关节镜下的不愈合率为2%～6%，开放式手术为0%～17%，关节镜下螺钉内固定术后需要关节再次融合的风险为15%，明显高于开放式手术。李刚等指出关节镜组并发症发生率为5.56%，显著低于传统开放式手术组的25.93%。与关节镜下踝关节融合相比，开放式踝关节融合术伴随着更高的并发症发生率和更低的融合率。目前，关节镜下的踝关节融合术已经被证实具有纠正更严重畸形的能力。
踝关节牵拉成形术在治疗终末期踝关节炎中的应用
踝关节牵拉成形术也是治疗严重踝关节患者的一种选择，尤其是对于一些年轻的终末期踝关节炎患者，应尽量保留自身踝关节，任何牺牲踝关节的手术术式都不是最佳的治疗方案，治疗的目的为减轻患者疼痛症状，延缓踝关节置换术或踝关节融合术的时间。应用Ilizavor装置对踝关节牵拉5mm的结果显示，多数患者能够实现运动范围的改善和疼痛症状缓解。Xu等报道了16例接受踝关节牵引成形术的患者，术后平均随访40.9个月，16例患者中14例保留了踝关节，且各类评分较术前明显改善。踝关节牵拉成形术后1年负重位X线片检查示踝关节间隙>3mm，提示患者预后良好。肖凯等报道19例中重度踝关节创伤性骨关节炎的患者，通过Ilizarov外固定装置进行关节牵张成形术的治疗，无患者需要实施二期关节融合或全踝关节置换术。踝关节牵拉成形术通过牵拉间隙变窄的踝关节，使踝关节间隙变宽，在无轴向负荷的情况下，会减轻踝关节面上的机械应力，避免关节软骨的进一步磨损。并且当踝关节被牵拉开时，会产生一个间歇性的液体流动压力环境，有利于软骨细胞的培养，有助于软骨的增生。踝关节牵拉成形术为年轻终末期踝关节炎患者提供了一个新的治疗方案，且疗效值得肯定。
全踝关节置换术在治疗终末期踝关节炎中的应用
直到20世纪70年代，第一次提出了全踝关节置换术。第一代假体最初是由HakonKofoed在丹麦设计的。踝关节置换术中假体松动是翻修手术最可能的原因，近年来，踝关节假体内植入物不断地更新变革，第一代踝关节假体的临床效果差，假体松动率高。目前在临床上应用的第三代踝关节假体临床治疗效果显著，使用全踝关节置换术治疗终末期踝关节炎也越来越流行。刘先哲等利用斯堪的纳维亚（STAR）踝关节假体的踝关节置换手术5年生存率高达93.3%，十年生存率仍达80%以上。Palanca等报道使用STAR踝关节假体进行踝关节置换术患者的15年随访，得出假体7年生存率为70.7%，14年为45.9%。多个不同研究使用一系列不同的假体进行全踝关节置换术，结果显示均能获得令人满意的临床效果，在改善踝关节功能的同时可以显著地减轻患者疼痛。最近的步态研究表明，踝关节置换术后步态虽然不能恢复到正常水平，但比术前步态明显改善。全踝关节置换术会使患者步态更加对称，且因关节对位对线不良而对关节表面造成损害的情况少见。
踝关节融合术和全踝关节置换术优缺点比较
终末期踝关节炎患者长期饱受疼痛困扰，踝关节融合术可以使患者疼痛症状得到明显改善，且患者可行走活动。但其也存在一些缺点，比如与手术相关的不愈合、踝关节活动度受到限制、加速相邻关节退化。全踝关节置换术的优点是可保留踝关节的活动范围，但存在植入物失败的风险，踝关节假体有一定的使用寿命，需要进行再次手术治疗，全踝关节置换术的翻修风险要高于踝关节融合术。Lawton等对200例全踝关节置换术与80例踝关节融合术患者过去十年的结果进行了比较，发现总并发症发生率踝关节融合术（26.9%）比全踝关节置换术（19.7%）要高，全踝关节置换术的翻修手术发生率（7.9%）高于踝关节融合术（5.4%）。Merrill等文章中提到在281例踝关节置换患者中，19%患者出现了严重并发症，17%患者进行了翻修手术；107例踝关节融合术患者中，仅有7%发生了严重并发症，7%进行了翻修手术。同时该文章对进行胫距关节融合术2667例患者和踝关节置换术的2993例患者的30天再入院进行了比较，单因素分析显示胫距关节融合术的再入院率（4.4%）明显大于全踝关节置换术（1.4%）。
Seo等对17例全踝关节置换术患者和7例踝关节融合术患者进行了步态分析，全踝关节置换组步态速度较快，后足矢状运动范围明显增加，主要是后足背屈功能改善。与踝关节融合术相比，全踝关节置换患者关节运动更接近正常值。踝关节融合术曾经被认为是治疗终末期踝关节炎的金标准，但是随着踝关节假体装置的发展和患者需求的增加，目前这两种手术方式的使用情况是一致的。
终末期踝关节炎手术治疗的展望
近年来，3D打印技术在骨科中得到了巨大的发展进步，利用3D打印技术可以打印个性化的内固定物、植入物及假体。所以我们构思是否可以将3D打印技术应用于终末期踝关节炎的治疗，目前临床上已将3D打印技术成功地应用于全膝关节置换术，Qiu等发现全膝关节置换术时应用3D打印技术可以实现更好的肢体力线对齐，并且假体植入的精度更高。Tracey等成功地将3D打印距骨假体应用于距骨缺血性坏死患者，结果显示能够维持正常的力线，恢复正常解剖关系。3D技术可以实现术前的规划设计，在临床实际应用中展现出了许多的优势。无论是踝关节融合术还是全踝关节置换术都可以与3D打印技术联系起来，期待着3D打印技术未来可以广泛应用到终末期踝关节炎的治疗。
综上，对于终末期踝关节的最佳治疗目前还未形成一个共识，不同手术术式各有利弊，在进行手术方式选择时要对患者进行个性化分析，根据具体情况选择适合患者的最佳治疗方案，希望在不久的将来能有更多更好的治疗终末期踝关节的方法出现。
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