青少年踝关节创伤性关节炎病例分析-2
讨论
踝关节创伤性关节炎是踝关节创伤后引起的一种较为常见的并发症，其治疗较为复杂，尤其是年轻患者的治疗较为棘手，缓解疼痛和恢复踝关节功能是各种治疗方案的主要目的。早期的踝关节创伤性关节炎应首选非手术治疗，如保守治疗效果欠佳可行手术治疗。此报道中患者年龄14岁，外伤后引起踝关节创伤性关节炎，如早期行踝关节融合术，会丧失大部分踝关节背伸及跖曲功能，我们先后采用了踝上截骨、关节镜清理、关节牵引成形术等保踝治疗来延缓病程，如后期病情进一步加重可改行踝关节融合术。而对于中晚期创伤性踝关节炎可选择踝关节融合术。对于活动量小、年老的患者，亦可选择全踝关节置换术。
踝关节创伤性关节炎的发病、损伤机制及临床特点 踝关节创伤性关节炎是由踝关节创伤引起的以关节软骨退化、变性和继发的增生、骨化为主要病理变化的疾病，临床主要表现为踝关节疼痛、肿胀及功能障碍。据报道80％的踝关节创伤性关节炎是由踝关节骨折及其周围韧带损伤引起。近年来，随着踝关节创伤病例的增加，踝关节创伤性关节炎发病率亦呈现出逐年增长的趋势。其治疗的主要目的是控制或减轻关节疼痛、纠正踝关节的力线，重建关节稳定性，最终恢复踝关节的运动功能，但目前尚无一种确切的治疗方法能治愈该病。
踝上截骨术 踝上截骨术的主要目的在于通过改变踝关节负重力线，使发生关节炎位置的应力和接触力重新分布，以便获得更符合生理要求的踝关节力线。尤其是对于青少年患者，通过踝上截骨后可以推迟后期行踝关节置换及踝关节融合术的时间，对于踝关节上方存在内外翻畸形的患者尤为适合。踝上截骨术的适应证：单侧踝关节炎尤其伴内外翻畸形（胫距关节面破坏小于50%）；单纯胫距关节面内侧或外侧损伤；关节融合或关节置换术之前。Colin等对83例（平均年龄45岁）创伤性不对称早期踝关节炎患者采用踝上截骨术治疗，平均随访3.5年，效果满意，本组所有患者术后疼痛均明显缓解。国内朱渊等采用踝上截骨矫正术治疗踝关节创伤后畸形愈合的患者33例，平均随访38.7个月（24～78个月），所有患者均达到骨性愈合，AOFAS-HA评分从术前平均40.7分提高到术后12个月时的平均79.8分；VAS评分从术前的平均7.4分降低到术后12个月时平均1.3分；TAS术后12个月平均93.9°，较术前平均改善7.5°。以上提示踝上截骨术治疗踝关节创伤后畸形效果好，选择合适指征的患者，该术式能够纠正力线，延缓踝关节创伤性关节炎的发生。
踝关节镜技术 踝关节镜技术是诊断踝关节创伤性关节炎最直观、最可靠的方法之一，对于早中期的踝关节炎患者，如果踝关节力线正常、关节稳定、肌力平衡，关节镜下清理具有一定效果。其优点为创伤较小，镜下手术视野清晰，观察直接，并发症较少。采用关节镜清理术治疗踝关节创伤性关节炎需严格把握手术适应证。对于采用非手术疗法治疗后临床疗效较差的早期踝关节创伤性关节炎患者，可以将关节镜清理术作为主要的治疗手段；而对于关节炎较重者，需采用其他治疗方法或结合其他方法进行综合治疗。国内田明波等采用关节镜清理术治疗踝关节创伤性关节炎患者43例，结果显示43例患者切口均甲级愈合；1例踝关节疼痛消失但活动后仍有轻度肿胀，其余患者踝关节肿胀、疼痛、活动受限等均得到明显改善。因此，笔者认为采用关节镜清理术治疗踝关节创伤性关节炎，创伤小，能明显减轻踝关节肿胀、疼痛、活动受限等症状和体征，促进踝关节功能的恢复。并且在关节镜直视下可以清理关节腔内增生的滑膜、纤维束带和软组织；磨平胫骨、距骨增生骨赘，可以解除踝关节撞击；对剥脱的软骨关节面行微骨折处理，可以促进纤维软骨形成，减轻患者临床症状。
踝关节牵张成形术 踝关节牵引成形术治疗踝关节炎在20世纪70年代就已展开，目前随着细针外固定支架技术的发展，使用细针外固定支架踝关节牵开成形术治疗踝关节创伤性关节炎取得了较为肯定的临床效果。通过踝关节持续牵开并允许患肢负重行走可在一定程度上缓解疼痛并改善功能，其理论基础是通过踝关节牵开改变踝关节的机械负重，并允许关节液的流动，进而促进软骨修复。
对于年轻的患者或对关节活动要求高的患者，关节缓慢牵张成形术也是一种有效保踝方法。Herrera-Pérez等认为踝关节牵开成形术既有良好的临床治疗效果，又不影响后期的关节置换和关节融合，因而对合适的患者行此治疗是较佳选择。国内肖凯等应用Ilizarov外固定装置进行关节牵张成形治疗15例中度踝关节创伤性骨关节炎患者，所有患者接受足踝骨性畸形及软组织挛缩矫正的同时，联合应用Ilizarov外固定装置进行踝关节牵张成形，关节牵张术后维持3个月，术后允许全负重行走，结果15例患者踝关节关节活动度及踝关节间隙均得到保留。因此，可以认为Ilizarov外固定装置进行关节牵张成形术治疗踝关节创伤性骨关节炎能够延缓需要进行关节融合或关节置换的时间，早期临床效果满意。
对于踝关节保留一定活动度的踝关节创伤性关节炎患者采用关节牵张成形术亦可达到良好的早期治疗效果，需注意的是术中需同时清除增生骨赘、松解关节囊及其周围挛缩肌肉，同时恢复踝关节力线。
综上所述，踝关节损伤非常多见，多发展成踝关节创伤性关节炎，是多因素作用的结果，早期的软骨损伤、软骨细胞死亡、细胞基质破坏、炎症因子及氧自由基释放，晚期的关节不稳定、关节面不平整、关节力线不良等均可能对踝关节创伤性关节炎的发展产生影响。踝关节创伤性关节炎的预防和治疗需要多方面的联合，且要制定合理的预防病变发展的治疗策略，根据病变不同的发展阶段，选择不同的治疗方式，从而达到最佳的治疗效果。
