人工反置式肩关节置换治疗创伤性肩关节炎病例分析
临床资料
患者，女，65岁，于2014年7月25日以“右肩关节疼痛、活动受限1年余”收入院。缘患者1年前不慎跌倒致右肩部疼痛，活动受限，在当地医院的右肩关节X片提示:喙突下脱位，右肱骨大结节可疑骨折(图1－A)，行多次复位并给予夹板外固定，但复位效果不理想。患者遂至我院就诊，右肩关节MＲI提示:右肩关节半脱位，右侧肱骨大结节、右肩胛盂前下缘撕脱骨折，右肩冈下肌、肩胛下肌肌腱损伤(Ⅰ)级，冈上肌肌腱损伤、部分撕裂(Ⅱ级)(图1－B)，考虑保守治疗容易遗留脱位风险，给予右肩关节脱位开放性复位及关节盂唇重建术，术后患者恢复良好出院。术后1年，现患者仍有右肩关节反复疼痛及活动受限，休息后稍缓解。
入院专科体格检查:右肩关节局部肤温、肤色正常，局部压痛，活动痛性受限，不可上举，指端血运感觉及活动可。右肩关节主动活动度:外展约0～45°，内收0～15°，前屈0～50°，后伸0～5°，前臂垂直中立位内外旋尚可;被动运活动度:外展约0～65°，内收0～15°，前屈0～85°，后伸0～15°，内收内旋受限;撞击试验(+)，空杯试验(+)，推腹试验(+);左肩关节活动及指端血运感觉可。X线提示:右肩关节内固定术后改变，对位良好(图1－C)。入院后完善相关检查，排除类风湿性关节炎、痛风性关节炎及外伤骨折。
诊断为:(1)右肩关节创伤性关节炎;(2)肩袖损伤关节病。排除手术禁忌证后，在气管内插管全麻下行人工反式肩关节置换术。麻醉满意后，患者取沙滩椅体位，采用右肩前侧切口，术中见肱骨头内侧大量骨赘增生及关节盂内固定螺钉，清除骨赘松解关节囊，拔出螺钉，肱骨头侧在最高点开路，扩髓，连接截骨导向器截骨;关节盂定位器定位打孔，磨锉打磨关节软骨，安装底座，分别用36mm螺钉固定上方，25mm螺钉固定下方;肱骨近端扩髓，打磨截骨面，试模后置入捷迈反置式假体，采用骨水泥固定肱骨柄，艾克曼线埋入髓腔，整复关节，重建冈上肌腱和肩胛下肌腱。术后常规负压引流，预防性应用抗生素，右肩关节维持前臂吊带固定6周。3年后随访发现人工关节对位良好，无松动及移位，肩关节活动自如(图1－D)。
讨论
人工全肩关节置换术主要适用于肩关节类风湿关节炎、缺血性坏死、骨关节炎、肩部的复杂性骨折等疾病，而对于晚期类风湿关节炎、肩袖失去功能或缺乏骨性止点的巨大不可修复肩袖损伤、肩袖损伤伴随骨性关节炎等则需要接受人工反置式肩关节置换术。反置式肩关节置换主要是通过三角肌来恢复肩关节功能，无需考虑结节部骨折和肩袖损伤情况。因此，近年来，反置式肩关节置换在急性粉碎性老年肱骨近端骨折及肩袖功能差等肩关节疾病中应用增多。
本例患者年龄较大，因外伤导致右肩关节喙突下脱位伴有肱骨大结节及肩胛盂下缘撕脱骨折，致肩袖损伤及骨性bankart损伤，给予多次复位小夹板固定后效果不理想，疼痛较重。因为患者右肩胛盂骨性bankart损伤，关节盂的骨缺损减少了关节盂的凹面深度，破坏了凹面－挤压机制及盂肱平衡，此为引起肩关节不稳定的主要因素，保守治疗容易遗留脱位风险，所以需要修复重建关节盂唇，Millett和Lafosse建议采用关节镜下带线铆钉修补术，植骨重建肩胛盂，对于骨块较小的主张采用单排带线铆钉固定。但肩关节镜铆钉技术治疗bankart损伤目前尚不能完全修复撕脱骨折，我们采用切开复位并微型钢板固定。因患者冈上肌等悬吊系统亦有损伤，术后康复与骨折内固定术后康复原则相反，患者术后恢复效果不理想，右肩出现创伤性关节炎，综合考虑采取人工反置式肩关节置换系统，依靠功能良好的三角肌作为动力肌肉，减少因肩袖功能不良对术后的影响，从而缓解患者疼痛恢复肩关节正常运动功能。
综上，对于肩关节脱位合并肩袖损伤及骨性bankart损伤时，当采用肩关节镜铆钉修补术或开放性修补重建手术未取得良好效果时，人工反置式肩关节置换术也是治疗肩关节疾病的有效方法，也能够取得较好的临床疗效。但是，在适应证选择上应该始终持相对谨慎的态度。
