八例橄榄-脑桥-小脑萎缩与“十字征”病例分析
橄榄-脑桥-小脑萎缩（olivopontocerebellaratrophy，OPCA）是一组以小脑共济失调和脑干功能受损为主要表现，可有自主神经损害、Parkinson综合征、锥体束征等神经系统多部位进行性萎缩的变性疾病。目前病因仍不明确，可能与遗传、病毒感染、代谢紊乱等有关。主要病理改变位于橄榄核、脑桥基底核和小脑半球，表现为神经细胞死亡、萎缩、消失、神经细胞脱髓鞘及胶质增生。“十字征”（cross
sign）即MRI的T2加权像上脑桥的十字形异常高信号影，因该病和某些小脑变性疾病表现相重叠，且无有意义的生化标记物，故其影像学十字征的发现对此病的诊断和鉴别诊断意义重大。下面结合8例OPCA患者的临床资料及MRI分析如下，以提高临床医生对此征的认识。
临床资料
收集2010年7月至2012年7月在本院神经内科住院治疗的OPCA患者8例，对8例OPCA患者的临床资料及MRI进行分析研究。所有病例均符合文献诊断标准。
8例OPCA患者首发症状有所不同。走路不稳3例；进行性双下肢无力、双上肢笨拙 2 例；行走基底增宽1例；眼球震颤1例；意向性震颤1例。但随着病情的进行性发展，所有病例均出现不同程度的运动性共济失调和脑干功能受损的临床表现，呈醉汉样步态，指鼻与跟膝胫试验不稳准，昂伯氏征睁闭眼均不准，同时可伴有自主神经损害、Parkinson综合征、锥体束征。出现上肢活动笨拙4例；表情呆滞、语言不清6例；头晕、头沉3例；尿便失禁6例；性功能障碍3例；泌汗功能异常2例；运动迟缓2例；不自主运动3例；肢体僵直1例；记忆力下降1例；饮水呛咳、吞咽困难3例。
神经系统体征：直立性低血压6例；小脑性语言2例；构音障碍3例；眼球震颤4例；延髓性麻痹1例；肌张力增高5例；腱反射亢进、巴宾斯基征阳性3例；静止性震颤2例；意向性震颤3例；锥体束征7例。
所有患者的头颅MRI均表现为小脑萎缩、脑干变细，脑桥中部平面可见长T1、长T2十字形异常信号影。（表，图1-2）。
表 8例OPCA患者的临床资料
(点击图片可查看大图)
图1 例1轴位MRI
轴位可见脑桥内“十字形”高信号（黑色箭头所示），脑桥小脑脚变窄，小脑沟变宽，体积减少（红色箭头所示），脑干周围脑池扩大，第四脑室扩大
图2 例2矢状位MRI
矢状位可见脑桥腹侧变平，前后径变窄，小脑脑沟脑裂增宽，小脑萎缩，脑干周围脑池扩大（黑色箭头所示），第四脑室扩大
讨论
多系统萎缩（multiplesystem atrophy，MSA） 是由Graham和Oppenheimer于1969年首次命名的一组原因不明的散发性成年起病的神经系统进行性萎缩的变性疾病，主要累及纹状体黑质系统、橄榄脑桥小脑系统和自主神经系统。患病率估计为20/10万，该病在中国发病率和患病率均较低，高发年龄为52.5～55岁，常于病后7.3～9.3年死亡。临床上可归纳为3个综合征：纹状体黑质变性（striatonigral degeneration，SND）、Shy-Drager综合征（Shy-Drager syndrome，SDS）和OPCA。每种综合征都有各自特征性的临床表现，病程中以神经系统不同部位受累的临床表现为首发症状，常以某一系统损害为突出表现，其他系统损害的临床症状相对较轻，随着病情的进行性发展，各综合征损害部位不同组合，临床症状交替重叠，最终发展为三个系统全部受损的临床表现。
OPCA是一组以小脑共济失调和脑干功能受损为主要表现，可有自主神经损害、Parkinson综合征、锥体束征等神经系统多部位进行性萎缩的变性疾病。目前病因仍不明确，可能与遗传、病毒感染、代谢紊乱及自由基损伤有关。主要病理改变位于橄榄核、脑桥基底核和小脑半球，表现为神经细胞死亡、萎缩、消失、神经细胞脱髓鞘及胶质增生。
本文8例患者均以共济失调为主要临床表现起病的散发性OPCA，随着病情的进展，三种综合征的临床表现同时存在。例如出现纹状体黑质变性的肢体僵直、运动迟缓等帕金森样表现，出现Shy-Drager综合征的直立性低血压、性功能障碍及尿便失禁等。
1990年Savoiardo等首次报道头颅MRI的T2加权像上的脑桥有十字形异常高信号影，而其他小脑变性疾病中未发现有类似改变，将“十字征”定为OPCA特征性改变。OPCA病程中晚期典型的MRI表现是橄榄、脑桥腹侧、小脑中脚及小脑萎缩和第四脑室、脑池扩张。橄榄萎缩导致延髓腹侧上部变平，延髓脑桥沟变浅。脑桥萎缩最为常见，以脑桥腹侧改变最为明显，被盖部改变不明显。小脑中脚一般都有萎缩，这是脑桥-小脑束被累及的主要影像学体现。小脑萎缩以小脑半球，特别是其前部改变最为明显。小脑和脑干萎缩往往继发四脑室和邻近脑池扩大，脑池改变以桥前池增宽最为多见，桥小脑脚池、小脑延髓池增宽一般也可见到。
作者认为，OPCA患者主要临床表现为小脑性共济失调、脑干功能受损、自主神经功能障碍和锥体束受损。头颅MRI的T2加权像上的脑桥有十字形异常高信号是OPCA特征性改变，它对多系统萎缩的诊断、区分其它亚型及与帕金森相鉴别具有重要作用。了解OPCA的典型临床特点及头颅MRI特征有助于其早期诊断。
