盐酸右美托咪定致频发室性心律失常病例分析
1.病例介绍
患者，女，64岁，体质量80kg，身高160 cm。诊断：左踝关节骨折，拟于单侧蛛网膜下腔阻滞麻醉下行择期左踝关节骨折切开复位内固定术。患者否认高血压、心脏病、糖尿病病史，血常规、凝血功能、肝肾功能、术前胸部X线片均未见异常。血电解质检测结果示：钠离子（Na+）137mmol·L－1、钾离子（K+）3.9mmol·L－1、钙离子（Ca2+）1.24mmol·L－1、氯离子（Cl－）100mmol·L－1，镁离子（Mg2+）0.50mmol·L－1，均在正常参考范围内。
心电图示窦性心律，T波改变。超声检查示左心房扩大，二尖瓣、主动脉瓣少量返流，左心室舒张功能减退，左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）55%。入手术室后行常规心电、血压和血氧饱和度监护，血压（BP）140/70mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率（HR）82次·min－1，氧分压（SPO2）94%，面罩吸氧（5L·min－1）。左上肢建立静脉通道后，于右侧卧位下行蛛网膜下腔阻滞，L2-3间隙穿刺成功后，给予轻比重0.375%布比卡因2.6mL，待15min后麻醉平面固定让患者恢复仰卧位，测得麻醉平面位于T10，BP127/65mmHg，HR84次·min－1，SPO2 100%。随后予盐酸右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，规格：2mL∶200μg，批号：15061032）1μg·kg－1（4μg·mL－1右美托咪定2mL+0.9%氯化钠溶液48mL）负荷量10min泵入，患者进入睡眠状态，继而以0.4μg·kg－1·h－1持续输注。
泵入15min后患者突然出现频发室性期前收缩二联律，伴ST段压低。呼唤患者可睁眼，表情淡漠，HR42次·min－1，SPO2 100%，即刻血压78/42mmHg。立即停止输入盐酸右美托咪定，静脉注射山莨菪碱4mg、去氧肾上腺素40μg，BP93/50mmHg，HR68次·min－1，SPO2 100%。心电图仍为频发室性期前收缩二联律，静脉注射利多卡因40mg后转为窦性心律，但仍有偶发室性期前收缩，BP112/68mmHg，HR65次·min－1，SPO2 100%。动脉血气示pH值7.42，PO2 188mmHg，PCO2 47mmHg，HCO3－ 29.8mmol·L－1，BE5.3mmol·L－1，SPO2 100%，Na+139mmol·L－1，K+3.8mmol·L－1，Ca2+ 1.22mmol·L－1，Cl－98mmol·L－1，Glu7.7mmol·L－1，Hb9.9g·L－1。
手术持续160min。其间BP波动于（110～130）/（60～70）mmHg，HR60～70次·min－1，术毕患者神志清醒，无不适，伴有偶发室性期前收缩，为了安全转入重症监护室（ICU）。第2天随访，患者室性期前收缩消失，心肌酶未见异常，转回病房。
2.讨论
室性期前收缩是临床常见心律失常，正常人与心脏病患者均可发生。正常人发生室性期前收缩的机会随年龄的增长而增加。心肌炎、缺血、缺氧、药物作用、电解质紊乱（低钾、低镁、低钙）、长Q-T间期综合征、麻醉和手术均可使心肌受到机械、电、化学性刺激而发生室性期前收缩。该患者经过充分的术前准备后行择期手术，明确无心肌炎、药物中毒及电解质紊乱等可诱发室性期前收缩的危险因素。盐酸右美托咪定为α2受体激动药，手术中低血压与心动过缓为右美托咪定常见的心血管反应。盐酸右美托咪定负荷剂量大或给药速度快，均可加重心动过缓，其机制可能是由于兴奋迷走神经背核的α2A受体，增加心迷走神经的传出。
QT间期的长短与心率的快慢密切相关，心率越快，QT间期越短，反之则越长。已有文献表明盐酸右美托咪定具有延长QT间期的作用，而QT间期延长被认为是一种非常重要的症状，因为可导致严重的室性心律失常。研究表明，虽然蛛网膜下腔阻滞麻醉也具有延长QTc间期的作用，但蛛网膜下腔阻滞对QT间期的延长作用在15min后会回到基线水平，并不增加室性心律失常的风险。该患者采用单侧蛛网膜下腔阻滞，为使麻醉平面更为稳定，于麻醉15min后恢复平卧位。
随后泵入盐酸右美托咪定，泵入15min后出现室性期前收缩二联律，虽然患者术前心电图与心脏彩超有异常改变，但患者日常活动中并没有心肌缺血的表现，HEART分级为I级。患者在椎管内麻醉后15min麻醉平面已固定于T10，生命体征为：BP127/65mmHg，HR84次·min－1，SPO2 100%。故术中出现的室性期前收缩二联律及ST段压低的心电表现不考虑为腰麻引发。文献证明低血钙时可因ST段延长而使QT间期延长，该患者血钙正常，故可排除低钙导致本次室性心律失常的发生。结合盐酸右美托咪定药理特点，笔者考虑该患者术中室性心律失常的发生可能由于盐酸右美托咪定使患者的QT间期延长所致。盐酸右美托咪定在区域阻滞麻醉中不仅能提供可唤醒的镇静，有利于患者配合术者，且对呼吸抑制不明显，故在临床上具优势。盐酸右美托咪定对心率和血压的影响程度与给药剂量和速度相关，使用时应注意。
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