右美托咪定不当使用致术中知晓病例分析
患者，女，28岁。因右乳疼痛性肿块7月余，在清创引流术后4个月入院根治。该患者人院诊断为右乳肉芽肿性乳腺炎，在气管插管全麻下行右乳区段切除术与右乳头成型术。术前血压120/180 mmHg，心率76次/min，呼吸14次/min,,心电图正常，血红蛋白96 g/L，无并存内科疾病。
患者全麻诱导采用咪达唑仑10 mg与舒芬太尼20μg静脉注射，入睡后用顺阿曲库铵20 mg行气管插管术。麻醉维持采用右美托咪定0.2 mg与瑞芬太尼2.0 mg，以生理盐水稀释至50 ml泵注，10 ml/h。期间间断注射顺阿曲库铵10 mg，共3次。麻醉中未输注异丙酚，也未吸入七氟醚，导致镇静/镇痛药代谢耗竭，而肌松药又强势制动，掩盖了微弱的非麻醉药右美的作用，使患者术中觉醒，她难以抵挡切割之痛苦，更是有苦说不出来。
泵注完右美和瑞芬太尼后，手术进行到3～4 h时，麻醉科医生发现患者睁眼流泪3次，心率>130次/min，血压>120/80 mmHg。据患者回忆：手术中在大约上午11～12点时，即感到“刀割样”剧痛。她说“我疼得出汗，但喊不出来!”听主刀医生说“这个手术很复杂!”，“后来又听见台上医生们在谈论一些生活琐事”。术终拔除气管插管后，患者抱住手术医生大哭!术后随访患者，让她把术中的经历和痛苦、委屈和意见全部倾诉出来。经过大家的心理疏导和道歉，患者情绪稳定。
经验教训
术中知晓（intraoperative awareness）是罕见而严重的麻醉并发症，成人发生率为0.1%一0.2%。为此美国麻醉医师协会（ASA）和中华医学会麻醉学分会都专门制定《预防术中知晓临床实践指南》。术中知晓分5级，本例属于第5级，即感知麻痹和疼痛，有束缚感但不能说话。
此例是肌松药顺阿曲库铵掩盖了术中仅用右美与瑞芬太尼而未用麻醉药导致的麻醉过浅。本例术中知晓所幸未出现术后应激紊乱、失眠和噩梦等不良反应，也未涉及医患关系、医疗纠纷、精神赔偿及上告法庭的问题。
通过本例术中知晓得到的教训是：（1）麻醉科医生要正确使用镇静/镇痛药和全麻药，做到精准麻醉；镇静镇痛药物要与全身麻醉药合理搭配，右美虽有镇静/镇痛作用，但不能当全麻药使用；（2）一般静脉全麻较静脉与吸人复合全麻容易发生术中知晓，术中应加强麻醉深度监测，应用脑电双频指数（BIS）时，如BIS<60一般不会发生术中知晓；（3）术中应加强血压、心率、心电图、呼气末CO2及呼气末麻醉气体浓度等监测项目，从血压、心率的异常升高能推测术中镇痛不全或术中知晓；（4）一旦发生术中知晓，应在第一时间赶赴病房进行心理疏导，对性格较内向的患者更要很好地开导和安慰。
