儿童烟雾病行颅内血管重建术应用右美托咪啶麻醉处理
患儿，男，9岁，体重32kg，主因左侧肢体麻木无力1年，加重15d就诊。查体：神清语利，瞳孔2.0mm，对光反射灵敏，颈软无抵抗，心肺未见异常，感觉系统检查正常，四肢肌张力V级，双侧巴氏征阴性，头颅MRI检查提示（1）颅底动脉环多发细小、狭窄伴多发侧支循环形成，于颅底可见烟雾状血管团符合烟雾病；（2）右侧大脑前动脉A1段管腔细小，左侧大脑前动脉A1段似隐约可见。
脑电图检查提示双侧前头部欠对称，右侧波幅高，睡眠期广泛性慢波阵发、夹杂棘波为异常儿童脑电图，诊断为烟雾病。拟在全身麻醉下行颞浅动脉大脑中动脉血管吻合＋颞肌贴敷＋硬膜翻转术。术前禁食6h，禁饮4h。于病房静脉输注10ml/kg乳酸钠林格氏液后，术前30min静脉给予阿托品0.01mg/kg，咪达唑仑0.05mg/kg，入室后面罩吸氧监测心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度，连接Narcortend麻醉深度监测仪（NCT），给予咪达唑仑2mg，舒芬太尼3μg，待患者呈嗜睡状态NT指数由99降至71时，局麻下行右桡动脉穿刺。
麻醉诱导：静脉依次给予咪达唑仑2mg，舒芬太尼12μg，罗库溴铵30mg，丙泊酚40mg，90s后NT指数为45时进行气管插管。麻醉维持丙泊酚每小时2～3mg/kg，瑞芬太尼每分钟0.1～0.2μg/kg，右美托嘧啶每小时0.5μg/kg，呼吸参数VT8～10ml，RR15～18次/min，麻醉深度监测NT指数维持在42～61之间，血压维持于基础血压，PETCO2维持在35～40mmHg，动脉血气分析PCO2维持在39～42mmHg，手术时间235min，术毕前30min停用右美托嘧啶，拮抗肌松，术后15min清醒拔管，送至PACU观察后安返回房。
讨论
烟雾病（MMD）是1种原因不明累及颈内动脉及其分支的慢性进行性脑血管闭塞性疾病，其临床表现为缺血型和出血型两种。国内烟雾病患儿首发症状常以脑缺血为主要表现，且以肢体无力为多见。目前对于儿童烟雾病的治疗首选外科手术，即脑血管重建术（直接或间接血管重建术），本例患儿采用两种血管重建术联合治疗，因此术中维持充足的脑血流灌注，保持良好的脑氧供需平衡，这将对患儿术后转归至关重要。
手术麻醉管理中注意以下几点：（1）术前对患儿进行了积极的心理疏导，并辅以镇静药物，防止患儿精神紧张，哭闹所致过度通气而降低脑血流增加脑卒中的风险；（2）麻醉诱导前适量补液，包括生理需要量以及麻醉药物扩张血管所需的容量空间；（3）患儿在NT监测基础维持一定的麻醉深度下实施麻醉管理，减少了麻醉镇静药物的用量使围麻醉期血流动力学更平稳；（4）术中持续PETCO2监测，间断动脉血气分析监测PCO2，避免CO2蓄积导致脑血流的改变；（5）丙泊酚脑保护作用虽然确切，但作为术中单一的镇静药物应用常有引起血流动力学波动的顾虑，右美托咪啶是新型高效，高选择性的α2激动剂，具有镇痛、镇静，抗应激的优点，虽有降低心率的表现，但与其剂量相关，即小剂量应用时能够自行回复心率、血压变化，进而维持血流动力学稳定，并且可显著减少丙泊酚等麻醉药物的用量，故本例患儿选择丙泊酚＋右美托咪啶＋瑞芬太尼全凭静脉麻醉维持，术中监测显示血流动力学平稳，内环境稳定，术者反馈术中颅内压控制满意，手术操作顺利；且术后入PACU后围拔管期平稳，进一步说明该复合静脉麻醉药物选择的合理有效性。术后15d随访，患儿神经系统检查正常，痊愈出院。
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