支架内再狭窄后右冠状动脉侧支循环供应左心室病例分析
病例简介
患者女性，64岁，主因“间断心悸3月，加重伴后背痛2天”入院。既往心房颤动病史3年；糖尿病病史3年，服用拜糖平治疗，未规律检测血糖；3年前因急性前间壁心肌梗死住院，于前降支植入支架2枚，术后3个月后因支架内再狭窄再发胸痛住院，给予支架内经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）治疗。
入院心电图示：心室率88次/分，心房颤动，Ⅲ、aVF导联Q波，V1~V2导联QS波，T波低平。
图1 入院心电图
1. 辅助检查
超声心动图（UCG）示：LA 35 mm，LV55 mm，RA 40 mm,RV 30 mm，IVS 10 mm，LVPW 10 mm，EF49%，左室增大，二尖瓣反流（轻度）、三尖瓣反流（轻度），左室壁节段性运动障碍，左室收缩、舒张功能下降。
12导联全息动态心电图示：房性早搏，短阵房速，间歇一度房室传到阻滞，室性早搏，偶见室内差异性传导，心率变异正常（患者检查期间未发房颤）。
头颅CT、腹部B超以及胸部CT未见异常。
2. 实验室检查
心肌酶:入院CK 49 U/L，CK-MB 7 U/L，TNI<0.012 ng/ml，NT-proBNP 975.0 ng/ml；总胆固醇5.22 mmol/L，甘油三酯0.82 mmol/L，HDL 1.20 mmol/L，LDL 3.33 mmol/L，空腹血糖6.37 mmol/L。
血、尿、便常规未见异常；肾功能、电解质、血气分析、肝功能、游离甲功、凝血功能未见异常。
其他：抗磷脂抗体、ANCA抗体，肿瘤全项（-）。
治疗经过
入院后给予双联抗血小板、瑞舒伐他汀片调脂、泮托拉唑抑酸、胺碘酮抗心律失常等治疗，择期行冠脉造影（图2~图6）示：左主干正常，前降支近端原支架内狭窄约95%、中段支架内100%狭窄，中间支给予前降支及对角支侧支循环，回旋支近端次全闭塞段发出OM支，可见自身桥侧支及中间支给予侧支循环，回旋支闭塞。右冠状动脉中段管壁不规则、局限斑块狭窄约60%，圆锥支、锐缘支、及PDA给予LAD、LCX侧支循环。
图2 左肩位：左主干正常，前降支可见支架影，前降支近段支架内狭窄约95%、中段支架内100%狭窄。中间支给予前降支及对角支侧支循环
图3 右肩位：回旋支闭塞，前降支中段100%狭窄
图4 肝位：回旋支近端次全闭塞段发出钝缘支，回旋支远端闭塞；前降支中段闭塞
图5 右冠状动脉中段管壁不规则，狭窄约60%
图6 右冠状动脉圆锥之、锐缘支及PDA给予LAD、LCX侧支循环
出院诊断：①不稳定型心绞痛，冠状动脉性心脏病，陈旧性下壁、前间壁心肌梗死，缺血性心肌病，冠状动脉支架植入后状态，心功能Ⅱ级（NYHA分级）；②心律失常，房性早搏，阵发性房性心动过速，室性早搏，间歇一度房室传导阻滞，阵发性心房颤动；③高脂血症；④2型糖尿病。
总结
支架内再狭窄是指随访期间血管造影直径狭窄率≥50%，多发生在术后3~6个月，这与新生内膜增生在6个月左右达到顶峰有关，6个月以后基本终止[1]。再狭窄由血管弹性回缩、负性重构、受损部位血栓形成、平滑肌细胞增生迁移及细胞外基质过度增生等原因造成，主要原因是内膜增生[2]。与支架内再狭窄无关的危险因素包括：再狭窄病史、高龄(>65岁)、男性、术前有不稳定型心绞痛、术后继续吸烟、糖尿病和高血压等。另外，多支病变、单支或多支血管内的多个病变、严重病变(>90%直径狭窄)、长病变(>20 mm)、完全性闭塞、近端病变、分叉处病变、严重钙化病变、冠脉内有血栓的病变等，PCI术后容易发生支架内再狭窄。目前未见药物治疗有效的报道，他汀、皮质激素、ACEI、雷帕霉素、抗血小板聚集药物、阿昔单抗、西罗莫斯等效果不佳[3]。
本例患者在术后3个月内发生支架内再狭窄，右冠状动脉侧支循环供应左室以及整个心脏，由于患者存在支架内再狭窄的问题，不应再植入支架，故暂不给予处理，术后药物维持治疗。如症状再次频繁发作，建议行冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗。
参考文献：
[1] LIU M W, MCBRIDE W, BAUTERS C, et al. Effect of angiographic and hemodynamic results of coronary balloon angioplasty on late angio2 graphic outcome[J]. Am Heart J ,1994 ,128 :1 077 - 1 080.
[2] 刘峰.冠状动脉支架内再狭窄[J ].中国实用内科杂志,2002 ,22(8) :455 - 457.
[3] 高歌, 吕安林, 贾国良, 等. 冠心病介入治疗后冠脉再狭窄防治进展[J]. 国外医学心血管疾病分册,2000 ,27 :225–227.
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