一例双侧膝关节重度痛风病例分析
病例介绍
患者，男，44岁，体重120kg，身体质量指数（BMI）＝39．2kg／m2，10年前无明显诱因出现左膝关节间断性疼痛，局部红肿发热，活动后疼痛加重，休息后缓解。5年前右膝关节开始出现左膝关节相同的症状，双侧膝关节间断发作，近1个月来双侧膝关节疼痛呈持续性并伴活动受限于2016年5月28日就诊。自行口服止疼药物（具体药物不详），效果不佳。
查体：双侧膝关节肿胀明显，皮温略高，皮色微红，压痛阳性，左侧为甚。双侧膝关节活动度：左侧伸直0°，屈曲80°，右侧伸直0°，屈曲95°。实验室检查：白细胞数9．16×109／L，C反应蛋白12．9mg／L，血沉33mm／1h，尿酸759μmol／L。影像学检查，X线：双侧髁间隆起变尖，关节面边缘不光滑，双侧膝关节骨质增生（见图1）。MRI：双侧膝关节腔积液伴滑膜增厚；腔内多发结节样、团块样异常信号，T1WI稍低信号，T2WI压脂稍高信号，累及相邻骨质及前后交叉韧带、局部外侧副韧带，考虑痛风结节可能（见图2）。
既往：痛风病史10余年。诊断：双侧膝关节痛风性关节炎。完善相关检验检查无禁忌后在全麻下行双侧膝关节病灶清除术。术中见双侧膝关节软骨表面、内外侧关节囊、髌上囊、交叉韧带表面覆盖大量白色痛风结晶，切除增生充血滑膜后，用摆锯将软骨表面痛风结晶逐一打磨（见图3～4）。切除滑膜送病理，术后结果回报：滑膜组织乳头状增生，间质大量尿酸盐结晶沉积，伴多核巨细胞反应（见图5）。术后患者踝关节痛风发作，持续发烧，最高可达39．5℃，使用4代头孢，嘱患者多饮水，服用安康信，碳酸氢钠片，1周后患者疼痛及其他相关症状缓解。术后嘱患者一直服用碳酸氢钠片，6个月后门诊复查，痛风未复发，尿酸324μmol／L，双侧膝关节疼痛明显减轻，效果满意。
讨论
痛风是高嘌呤饮食导致的一种代谢性疾病，主要表现为高尿酸血症，尿酸盐沉积于关节内及软组织周围。最常受累的关节是第一跖趾关节，其他关节也可受累，本例患者就是发生在膝关节。各个年龄段均可发病，但大多发生在40岁以上的患者。Dalbeth等报道痛风石将会引起相邻骨质的破坏，最终导致关节畸形、功能障碍。
痛风性关节炎的诊断最终靠病理，但血尿酸的检验及磁共振检查会给我们提供很大帮助。我院采用的检测仪器血尿酸正常值为210～430μmol／L，本患者尿酸759μmol／L，远远超过正常值的上限。冷晓明等报道痛风性关节炎在磁共振上的表现为膝关节的滑膜增厚以及积液的增多，关节软组织不同程度的肿胀，关节积液在T1WI为低信号，T2WI为高信号，压脂像更明显，与周围的肌腱韧带等分界不清，与本例的磁共振基本吻合。通过术前的血尿酸水平及磁共振结果给我们的诊断提供倾向。
治疗方面现在仍然没有达成统一，包括保守的内科治疗、关节镜以及手术切开治疗。但现在对于严重的痛风性关节炎单纯的保守治疗是不可取的，关节镜虽然具有创伤小，能够迅速缓解患者疼痛等优点，但是对于严重的痛风性关节炎，我们认为使用刨削刀对滑膜及病损的清除是不够的，并且我们还发现对于多个关节均受累的痛风性关节炎，将一个最严重的关节行手术滑膜切除后，其他的关节疼痛及其他相关症状都会缓解。本例患者中痛风结晶沉积于软骨表面，与软骨密切的结合在一起，我们使用骨刀及刮勺根本无法清除，术中我们采用摆锯才将覆盖在软骨表面的痛风结晶打磨掉，最大程度保留更多的软骨。对于严重的痛风性关节炎，也有一期行关节置换的，但在本案中我们考虑到患者术前X线片关节间隙尚可，术中见骨质表面还覆盖大量软骨，本次手术仅行滑膜及病损清除术。
对于重度痛风性关节炎，详细的术前检验检查明确诊断，术中采取开放手术，切除滑膜并清除病损，术后配合内科药物（如安康信、碳酸氢钠片等），关键平时控制好饮食，痛风的治疗是可以取得良好效果的，将会避免关节畸形及功能障碍的进一步发展。
