一例反复发热伴头痛、呕吐15d病例分析
病例资料
患者男，67岁，农民，因“反复发热伴头痛、呕吐15d”于2011年5月15日人住浙江大学医学院附属第一医院。患者15d前无明显诱因出现头痛，呈剧烈疼痛，难以忍受，伴畏寒发热，具体体温不详，伴呕吐，双眼复视，无黄视绿视，无咳嗽、咳痰、乏力盗汗等。
在当地医院行腰椎穿剌（腰穿），颅内压大于400mmH20(1mmH20=0.0098kPa)，脑脊液白细胞14x106/L，糖、氯化物在正常范围，头颅电子计算机断层扫描(CT)检查无异常。
考虑为“脑膜炎”，予“头孢曲松”抗感染，以及“甘露醇、甘油果糖”等脱水降颅内压治疗12d，头痛有所缓解，但仍发热伴呕吐，遂来我院。
人院查体：神志清楚，浅表淋巴结未及肿大，颈抵抗阳性，克氏征阴性，布氏征阴性，巴氏征阴性。
人院诊断：脑膜炎？脑膜脑炎？
人院后于5月16日进行腰穿，脑脊液压力大于400mmH20，无色，红细胞800x106/L，白细胞4x106/L，脑脊液生化正常。根据患者头痛、呕吐、发热的症状，结合查体、腰穿结果，考虑脑膜炎，继续给予“头孢曲松”抗炎，并给予利尿、降颅内压治疗后，患者头痛缓解，体温略有下降。
于5月19日复查腰穿：提示脑脊液压力180mmH20，无色，红细胞40x106/L，白细胞320x106/L，淋巴细胞0.20，嗜中性粒细胞0.10，异常细胞占50%，脑脊液隐球菌（-）。
因发现异常细胞，进一步行头颅增强磁共振成像(MRI)示：两侧侧脑室旁、额顶叶皮层下缺血性改变。两侧颞、额部颅板下间隙略增宽，硬膜下少许积液。
查血肿瘤标志物：CA199>12000U/mL、癌胚抗原（CEA)62.2U/mL。5月25日和27日腰穿时送检脑脊液行细胞学检查，两次报告均找到癌细胞。具体病理涂片见图1，人院后腰穿检查结果见表1。
全腹部增强CT：肝尾状叶及左肝外侧段血管瘤；提示血吸虫性肝硬化；直肠及结肠多发肠黏膜呈高密度影，考虑血吸虫性肠壁；左肾囊肿，其中一枚为高密度囊肿；左肾周多发结节状及条片状明显强化灶，感染性病灶可能。胃镜：毕1式术后，残胃炎，吻合口炎。肠镜：肠黏膜大致正常。
诊断：根据患者症状、体征及脑脊液涂片病理报告，结合肿瘤标志物CA499及CEA显著增高，修正诊断为脑膜癌。但肺部CT、胃镜、肠镜及腹部CT未见占位征象，肿瘤原发部位未能明确。患者因经济原因自动出院，2周后去世。
讨论
脑膜癌（Meninges carcinoma)亦称癌性脑膜炎（Neoplastic meningitis)，是因大量癌细胞转移浸润脑脊髓膜或脑脊液腔的一种疾病，是恶性肿瘤神经系统转移的一种特殊类型。该病发病率为3%~8%，且临床表现缺乏特异性，误诊、漏诊率高，容易被诊断为一般脑膜炎。
脑膜癌绝大多数为颅外恶性肿瘤转移，常见的原发灶为乳腺癌、肺癌、胃癌、畸胎瘤等。Clarke等对187例脑膜癌患者作了分析，其中乳腺癌65例，肺癌47例，胃癌11例，但本例患者未能明确肿瘤原发部位。
脑膜癌中年发病居多，以头痛起病多见，持续性加重，逐渐出现呕吐及眼底视乳头水肿、颅内压增高和脑膜刺激征，常伴颅神经、脊神经受累的表现，部分可伴有发热。肿瘤细胞还可随血管周围间隙进人脑实质表面，导致癫痫发作、精神症状及意识障碍等。该患者表现有头痛、呕吐、发热、复视。
脑膜癌的辅助检查有：（1）脑脊液检查。脑脊液压力多数增高，细胞数可正常或轻度增高，蛋白质增高，糖及氯化物正常或降低，而临床无明显中枢神经系统感染证据；细胞学检查可见癌细胞。脑脊液中查到肿瘤细胞是诊断脑膜癌的金标准，虽然其阳性率只有60%，但3次以上的脑脊液检查可使敏感性上升至85%。
该例患者在我院共行4次腰穿，第一次腰穿红细胞较多，结合当地腰穿红细胞数不高，考虑为损伤引起，第二次腰穿有核细胞显著增多，且以异常细胞为主，说明肿瘤细胞人脑脊液池较多。后2次腰穿脑脊液找到癌细胞，故明确诊断。
（2）影像学检查。大部分脑膜癌患者无脑实质转移，肿瘤细胞主要弥漫浸润脑膜及蛛网膜下腔，通常无明显占位效应，且病变组织与邻近脑组织无明显对比，因此头颅MRI平扫对诊断无帮助，对疑诊为脑膜癌的患者应行头颅MRI增强扫描。增强MRI扫描可见脑膜强化、脑积水和皮质结节，对该病的诊断具有一定价值，因此可作为诊断脑膜转移癌的主要影像检查方法。
国外报道头部增强扫描对脑脊液细胞学检测阴性且无脊髓症状的脑膜癌患者的阳性检出率约为50%，而对脑脊液细胞学检测呈阳性反应的脑膜癌患者则高达92%。该患者头颅MRI表现为脑积水，未发现脑膜异常强化、结节。
一般来说，脑膜癌属恶性肿瘤晚期，预后差，未经治疗的脑膜癌症状不能自行缓解，病程不可逆，中位生存时间为4~6周，而经过治疗的脑膜癌平均生存时间也只有4~6个月。早期诊治原发肿瘤是主要预防措施，针对脑膜癌的适当治疗（全脑放疗、全身化疗和鞘内化疗）可延长生存期，减少或稳定神经系统症状和体征。
因此，对于头痛、颅神经麻痹的中老年患者，有明显的颅高压和脑膜刺激征、脑脊液符合脑膜炎改变者，病情进行性加重，治疗效果不佳时应高度警惕脑膜癌，尽早行脑脊液细胞学、头颅增强MRI检查。一次脑脊液细胞学检查阴性不能排除脑膜癌，应多次检查以提高诊断的准确率，同时积极寻找原发灶，避免漏诊和误诊。
