一例女性肺部结节诊断分析
患者女，33岁，于2014年11月体检发现肺部结节，无咳嗽咳痰、胸闷气憋、呼吸困难及全身骨关节疼痛等不适。2014年12月5日行胸部CT平扫（图1）示：双肺可见多发散在大小不一结节影，边界清，密度均匀。该患者未进行胸部CT增强扫描。
图1胸部CT平扫显示双肺可见多个大小不一圆形结节影，边缘光滑，密度均匀；
追问病史，患者2004年发现子宫肌瘤，2005年11月行腹腔镜子宫肌瘤剔除术，术后病理提示子宫平滑肌瘤，富细胞型。2010年3月发现盆腔肿物，行剖腹探查术，术中见：子宫增大孕2个月大小，凹凸不平，见多个肌瘤，膀胱表面、回肠系膜、大网膜、阑尾系膜均见肌瘤，行子宫肌瘤剔除术+膀胱肌瘤、大网膜肌瘤、肠系膜肌瘤、阑尾系膜肌瘤切除术+宫颈息肉切除术。术后病理：腹膜播散性平滑肌瘤、子宫内膜异位症及囊肿形成。
2014年12月6日行胸腔镜下右中肺、右下肺楔形切除术。术后病理：肿瘤细胞呈梭形，束状、旋涡状排列，轻度异型，偶见核分裂象，未见坏死，瘤结节内可见残存的支气管上皮（图2）。
图2胸腔镜下右中肺、右下肺楔形切除术后病理（HE×100）：肿瘤细胞呈梭形、束状、旋涡状排列，轻度异型，偶见分裂象、未见坏死，瘤结节内可见残存的支气管上皮；
免疫组织化学检查结果：肿瘤细胞平滑肌激动蛋白（SMA）、结蛋白（Desmin）、雌激素受体（ER）（+），CDll7、CD34、S-100（-），Ki-67 10%，支气管上皮甲状腺转录因子-1（TTF-1）（+）。结合病史及免疫组织化学检查结果，符合（右肺中叶、右肺下叶）良性转移性平滑肌瘤（benignmetastasizing leiomyoma，BML）。2014年12月8日行盆腔MRI检查，发现左侧髂总动脉旁类圆形等T1、长T2信号肿块影，考虑子宫肌瘤转移（图3）。
图3盆腔轴面T2WI示左侧髂总动脉旁类圆形高信号肿块（↑）
讨论
BML常发生于育龄女性，是继发于子宫平滑肌瘤的一种罕见疾病。所有BML患者均有子宫平滑肌瘤历史或行子宫肌瘤切除术，并且常常合并有远离子宫部位的转移，比如肺、盆腔外淋巴结、腹膜、腹膜后间隙、静脉及心脏等远处部位，影像主要表现为囊性、囊实性及实性肿块，部分病变可合并出血及钙化，CT密度、MRI信号或强化特征与子宫平滑肌瘤相似，这与子宫平滑肌瘤容易发生玻璃样变、脂肪变性、坏死、囊变、出血等，并在此基础上发生钙化有关。
本例患者2014年12月8日盆腔MRI示左侧盆腔内异常信号肿块，提示转移。BML最常见的转移部位为肺，肺BML典型的影像表现为界限清楚的单发或多发性肺结节，大小不等，少数病例结节呈粟粒状或出现空洞；结节多无钙化，在增强扫描时无明显强化，一般不累及支气管内膜和胸膜。
单纯依据影像表现无法将其与转移瘤鉴别，通常需要结合免疫组织化学结果进行鉴别：肺结节病理提示明确的平滑肌表型与低增殖指数，生长缓慢，通常雌激素或孕激素受体阳性。肺BML通常在子宫切除或子宫肌瘤摘除术后3个月至20年出现。本例患者有子宫肌瘤剔除病史，胸腔镜下右中肺、右下肺楔形切除术后病理：肿瘤细胞呈梭形、束状、旋涡状排列，轻度异型，偶见分裂象、未见坏死，与良性平滑肌瘤形态相似。
免疫组织化学染色结果：SMA、Desmin阳性，提示平滑肌来源肿瘤；CD117、CD34、S-100阴性，排除神经源性肿瘤及间质瘤；Ki-67（+10%）提示肿瘤细胞增殖指数较低，不支持恶性肿瘤；支气管上皮TTF-1（+）说明病灶来源支气管上皮腺泡。结合病史、影像表现及组织形态学标准，诊断为肺BML。
