妊娠滋养细胞肿瘤手术治疗临床分析-1
随着多种有效化疗药物及化疗方案的出现，对高危因素的认知和用血清β-hCG指标监测疾病，是妊娠滋养细胞肿瘤的预后获得显著改善的重要原因。尽管化疗在大多数患者身上获得成功，但鉴别诊断、化疗耐药、化疗毒性以及复发等相关问题使人们重新考虑手术对于妊娠滋养细胞肿瘤个体化治疗的意义。现对复旦大学附属妇产科医院2016年1月至2018年12月因疑诊妊娠滋养细胞肿瘤而行手术的76例临床资料进行回顾性分析，并对手术治疗的价值进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性收集2016年1月至2018年12月在复旦大学附属妇产科医院因疑诊妊娠滋养细胞肿瘤而行手术治疗患者76例的临床病理资料。所有患者的超声检查由专职超声科医生完成，病理诊断由2名病理科医生共同审核确认。
1.2 手术指征 （1）患者诊断不明确，或治疗后出现宫腔占位为主的病灶，需宫腔镜取组织明确诊断或切除宫腔占位。（2）妊娠滋养细胞肿瘤（gestational trophoblasticneoplasia，GTN）患者经化疗后血β-hCG水平处于较低或接近正常，彩超提示子宫病灶持续存在，且患者无生育要求，为缩短化疗疗程而行子宫切除。（3）GTN患者经化疗后血β-hCG水平处于较低水平，彩超提示子宫病灶持续存在，患者较年轻或有生育要求，行子宫病灶切除术。（4）复发性妊娠滋养细胞肿瘤患者，化疗保护下而选择病灶切除或全子宫切除术。
1.3 手术方式 宫腔镜检查+占位切除11例，宫腹腔镜联合检查+占位切除13例，子宫病灶切除术21例（其中腹腔镜病灶切除16例，开腹病灶切除5例），全子宫切除术35例（其中腹腔镜全子宫切除术33例，经腹全子宫切除术2例）。
1.4 统计学分析 应用SPSS 21.0统计软件进行分析，正态分布的计量资料组间比较采用t检验。非正态分布的计数资料采用中位数（四分位间距）表示，组间比较使用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者基本情况及治疗结局 本研究共纳入疑诊GTN患者76例，具体见表1。患者平均年龄36.58岁，其中最小23岁，最大57岁。76例中未育者10例，占13.16%；已育1次者50例，已育≥2次者16例，分别占65.79%和21.05%。术前有FIGO分期及评分者44例，其中Ⅰ期19例、Ⅲ期23例、Ⅳ期2例，评分低危29例、高危15例。术后根据病理诊断排除GTN者16例，其中妊娠物残留或宫角妊娠为10例，葡萄胎5例，静息性妊娠滋养细胞疾病（GTD）1例。术后诊断为GTN者60例，其中病理证实为侵袭性葡萄胎23例，绒癌17例，胎盘部位滋养细胞肿瘤（placental site trophoblastic tumor，PSTT）10例；有10例患者病理仅见大量坏死细胞未见明确滋养细胞，但临床特点符合葡萄胎后滋养细胞肿瘤诊断标准，即：（1）血β-hCG测定4次呈平台状态（±10％），并持续3周或更长时间，即1、7、14、21 d。（2）血β-hCG测定3次升高（＞10％），并至少持续2周或更长时间，即1、7、14 d。（3）血β-hCG水平持续异常达6个月或更长。
诊断GTN者60例，平均37.73岁，已育比例90%（54/60）；非GTN者16例，平均32.25岁，已育比例75%（12/16）。术后随访所有患者血β-hCG，16例非GTN患者均获得完全缓解，60例GTN患者中51例获得完全缓解、8例获得部分缓解，另有1例绒癌患者因化疗副反应引发间质性肺炎而死亡。见表2。
2.2 术前治疗经过
60例GTN患者中52例术前接受了药物化疗，平均化疗4.45次，有13例因发生耐药、药物副反应大更换过化疗方案。19例接受单药化疗，7例初始单药化疗后更换为联合化疗，26例初始即采用联合化疗。52例患者中10例出现1度骨髓抑制，14例出现2度骨髓抑制，7例出现3度骨髓抑制，3例出现4度骨髓抑制。
16例术后确诊为非GTN的患者中有9例术前接受过药物化疗，平均化疗4次，其中5例接受甲氨蝶呤（MTX）单药化疗，1例接受更生霉素（KSM）单药化疗，2例先后接受MTX和KSM单药化疗，1例初始接受MTX单药化疗，后因耐药多次更换化疗方案（包括5-FU+KSM、TP/TE、EMA-CO）。9例化疗患者中有1例出现4度骨髓抑制。
2.3 病灶评估及测定
术前采用阴道超声了解病灶位置及大小。宫腔镜手术组共11例中术前宫腔未见明显占位者2例，宫腔内见占位者9例；病灶长径均值为23.73mm，最大57
mm。宫腹腔镜联合手术组术前仅见宫腔占位者2例，合并子宫病灶者11例，其中与宫腔关系密切者4例；病灶长径均值为26.92 mm，最小10
mm，最大60mm。腹腔镜病灶切除组共16例，术前未见明显占位者1例，病灶位于宫角者4例，位于子宫肌层者9例，位于其他部位2例；病灶长径均值为34.81
mm，最大55 mm。经腹病灶切除组共5例术前均见子宫病灶，病灶长径均值为51.80
mm。腹腔镜全子宫切除组33例中术前未见明显占位者4例，见子宫病灶者17例，见宫腔占位者6例，见子宫病灶合并宫腔占位者5例，另1例患者因于外院接受手术，术前病灶大小及部位不明。病灶长径均值为27.38
mm，最大60 mm。经腹全子宫切除组共2例，术前均见子宫病灶，病灶长径分别为24 mm和79 mm。
根据术中所见将病灶位置与术前超声评估进行对照：宫腔镜手术组见宫腔占位9例，与术前评估一致率为100%（9/9）。宫腹腔镜联合手术组见宫腔内或子宫占位12例，与术前评估一致率为92.31%（12/13）。腹腔镜病灶切除组见子宫或盆腔病灶15例，与术前评估一致率为100%（15/15）。腹腔镜全子宫切除组见子宫或盆腔病灶13例，与术前评估一致率为59.09%（13/22）。经腹病灶切除组与经腹全子宫切除组病灶部位与术前评估的一致率均为100%（分别为5/5和2/2）。
2.4 围术期情况
76例患者中有4例先行宫腔镜检查+占位切除，获得病理诊断后进一步行腹腔镜手术（3例全子宫切除，1例病灶切除），故总计80次手术。宫腔镜检查+占位切除11次，行宫腹腔镜联合检查+占位切除13次，病灶切除21次（其中腹腔镜手术16次，经腹手术5次），全子宫切除35次（其中腹腔镜手术33次，经腹手术2次）。
60例GTN患者共行63次手术，中位出血量为50 mL，中位术后住院天数为4 d。16例非GTN患者共行17次手术，中位出血量为20mL，中位术后住院天数为2 d。
宫腔镜手术中位出血量10
mL，出血量≥100mL者1例（9.10%）；宫腹腔镜联合手术中位出血量50 mL，出血量≥100
mL者1例（7.70%）；腹腔镜病灶切除中位出血量50 mL，出血量≥100 mL者7例（43.75%），其中最大出血量600
mL；经腹病灶切除中位出血量100 mL，出血量≥100 mL者3例（60%），其中最大出血量900 mL；腹腔镜全子宫切除中位出血100
mL，出血量≥100 mL者17例（53.13%），其中最大出血量200 mL；2例经腹全子宫切除出血量分别为100 mL和400
mL。将病灶切除和全子宫切除的病例按照手术入路合并为腹腔镜手术和经腹手术，发现两类手术出血量比较无明显差异（Z=-0.864，P=0.388）。
宫腔镜手术、宫腹腔镜联合手术、腹腔镜病灶切除及腹腔镜全子宫切除术后中位住院天数分别为2、4、2.5和4.5
d；经腹病灶切除及全子宫切除术后中位住院天数分别为5 d和6.5
d。腹腔镜手术和经腹手术入路术后住院天数比较无明显差异（Z=-0.910，P=0.378）。
-
项目成果
-
焦点事件
-
技术原理
