干性吸脂联合改良吸脂管治疗多发性皮下脂肪瘤病例分析
皮下脂肪瘤是最常见的问叶细胞良性肿瘤，由成熟的脂肪细胞构成，一般都有完整的包膜，很少发生恶变，有单发、多发及对称性生长等多种生长方式。大多情况下多发性皮下脂肪瘤没有临床症状，不需处理；如局部有疼痛或患者有美容要求，则需治疗。传统的手术方法为直视下切除，复 发率低，但易产生瘢痕，可采用微创手术脂肪抽吸术治疗。2009年3月至2015年5月我们改良了普通吸脂管，采用于性吸脂联合改良吸脂管治疗90例多发性浅表脂肪瘤患者，随访3个月至7年，效果肯定。
一、临床资料
(一)研究对象
本组共90例，男86例，女4例，年龄25～80岁，平均38岁。均在无锡市第九人民医院经超声检查确诊为全身多发性浅表脂肪瘤，分布：双上肢18例，背部2例，大腿部3例，全身泛发67例；发生于2个以上部位5例。瘤体数量4 320个，平均每位患者48个；瘤体直径1～12 cm，平均4 cm。
(二)材料
改良吸脂管(ZL号zL201120172051．4，上海天工医疗器戒公司)，与普通吸脂管相比较，吸脂孔的位置向顶端前移(图1)。对于一些特殊部位的瘤体，比如腰背部、臀部，因长期受身体压迫，导致瘤体致密，难以吸出。我们在第1代脂肪瘤吸出器的基础上，将吸脂孔远端改为锐面，制成纤维脂肪瘤吸出器，便于对瘤体切割后快速吸出(ZL号201520127668．2)。
图1改良前、后的吸脂管．短者为第1代吸脂管
二、手术方法
术前检查血、尿常规、肝肾功能、血脂等。手术在全身麻醉下进行，以甲紫标记需吸除的肿物位置和范围。根据瘤体分布情况，采用1个或多个小切口从不同角度吸除多个瘤体，切口选择在利于操作的肿瘤群的边缘隐蔽处，若肿瘤呈环形分布，切口选择在环形分布的中心；如瘤体呈扇形分布，切口选在扇形顶点，以吸脂管能够到达各瘤体为原则。将吸脂管从切口插入各瘤体内，连接中心负压装置(压力 0．005 kPa)，用左手拇指与示指将瘤体组织捏紧并向上提起，使吸脂管在瘤体中运行，抽吸量以瘤体变小直至消失、皮肤平整松软为度。手术时应着重在划线部位抽吸，部分瘤体内脂肪吸除后局部出现硬结，考虑为脂肪瘤吸出术中终末质硬肿瘤组织或包膜残留，一并吸出，术后局部适当加压包扎，避免局部死腔积血和积液。对于瘤体较硬患者，我们以纤维脂肪瘤吸出器进行抽吸，可减少手术时间，减轻医生工作强度。对于较大瘤体，术后放置引流管，术后1 d拔出。术后患者需要制动，避免皮肤及皮下组织发生反复移动而影响愈合。术后1 d皮下创面已初步愈合，有血运形成，可以去掉敷料，如果在换药时发现有波动感，排除积液，再次予以加压包扎。部分瘤体行组织病理学检查，确诊为脂肪瘤。
三、结果
本组90例切口均一期愈合。随访3个月至7年，切口瘢痕不明显，瘤体原位无复发，局部无隆起及凹陷。8例患者其他部位出现新发脂肪瘤，但生长缓慢。
四、典型病例
例1，患者女，80岁，双上肢多发、无痛性肿物20年余，B超提示脂肪瘤。在全身麻醉下行双上肢改良吸脂管+干性吸脂术，吸出所有瘤体，随访4年无复发(图2)。
图2 A：术前；B：术中；c：术后4年
例2，患者男，40岁，全身多发皮下肿物10年，因影响外观要求手术治疗。B超显示双前臂脂肪瘤。在全麻下行双上肢多发脂肪瘤改良吸脂管+干性吸脂术，吸出所有瘤体，随访3年无复发(图3)。
图3 A：术前；B：术巾；c：术后3年
五、讨论
多发性皮下脂肪瘤是一种由成熟脂肪细胞构成的良性肿瘤，有完整包膜，可发生于任何年龄，多见于30～50岁成年人，可发生在身体有脂肪组织存在的任何部位，好发于体表皮下脂肪组织．前臂、大腿、腰背部多见。脂肪瘤生长缓慢，通常无自觉症状，仅在影响外观或产生压迫症状时才被注意。瘤体多呈球形、结节状或分叶状，质软，有包膜，但有时包膜不明显，切面呈黄色或淡黄色。镜下见成熟的脂肪细胞，大小、形态不一，排列紧密，由纤维梁索分隔成大小不规则的小叶，纤维组织可疏松或致密。
治疗方法以手术为主，主要有瘤体开放切除、微创吸出术等。常规的手术切除术后瘢痕明显而且创伤大，目前多采用微创手术结合脂肪瘤吸除术进行治疗，不仅可以达到美容效果，还可彻底清除瘤体，避免复发。脂肪抽吸术是治疗浅表脂肪瘤的一种微创方法，因其切口小，术后无明显瘢痕遗留，尤其适用于多发性脂肪瘤的治疗，但若手术过程中瘤体包膜或残余硬组织吸除不完全，易导致脂肪瘤原位复发。一直以来有很多研究在探讨脂肪抽吸术的疗效和安全性，认为将脂肪瘤的包膜完整吸出是完全清除瘤细胞、预防复发的重要措施。choi等主张在手术过程中，仔细将脂肪瘤间质取出，这样可使脂肪瘤吸出术后局部皮肤平滑，不易复发。
目前临床上常用的肿胀吸脂术。需注入大量肿胀液，使术者难以通过手指触摸判断瘤体界限及瘤体是否吸除彻底，且使用普通的吸脂管，其侧孔距离吸脂管顶部较远，导致术者在手术过程中方向性差，不同程度损伤瘤体周围组织，同时抽吸力不能有效地传至吸脂管前部，费时费力。我们在手术中采用全身麻醉，避免在手术区注射肿胀麻醉液，同时采用干性吸脂，利用改良的吸脂管，不仅可有效地吸除瘤体和终末硬质组织，且减少了对非瘤体组织的损伤，省时省力，所有患者术后恢复良好，最长随访7年，均未见原位复发，提示干性吸脂联合改良吸脂管治疗浅表多发性脂肪瘤，具有效果好、创伤小、吸出彻底、复发率低等优点，患者易接受。
