吸脂术后低血压低心率病例报告
1 病例报告
1.1 患者，女，40岁，身高：163 cm体重：69kg，BMI=26.0，BP111/83mmHg，P75次/分。行“双侧腰腹部脂肪抽吸术”。术前各项指标检测均正常，并且无高血压、冠心病，血管病，糖尿病等病史。术中麻醉给予米达唑仑2.0mg，盐酸羟考酮注射液0.1mg/kg/h，右美托咪定0.4ug/kg/h。给予复方氯化钠1000ml。
术中均匀注射肿胀液4500ml（1000ml林格液+400mg2%利多卡因+1mg肾上腺素比例配比），共抽吸总量为4000ml，上层脂肪组织约3300ml，术中出血约50ml，手术持续2.5h，过程顺利。术后即刻弹力绷带加压包扎术区，安返病房给予抗炎、补液对症治疗，过程均无不适。
次日晨六点患者突然跌倒，患者自述有头晕、头痛、恶心、呼吸困难、濒死感，无腹痛、腹泻。神志欠清。双侧桡动脉搏动未触及，测量BP55/30mmHg，P：46次/分T35.8℃。四肢未见红色斑点及出血点。询问病史手术当天及前天进食少，仅喝少量米粥（约500ml），立即建立静脉通道给予10%葡萄糖溶液快速静滴，并给予患者0.5mg肾上腺素iv。患者上身、下肢均抬高约30°，头偏向一侧，高流量吸氧，心电监护。患者主诉恶心，呕吐，心电监护示血压低、心率仍较慢，给予10mg地塞米松磷酸钠注射液iv，0.5mg肾上腺素iv。
急查血常规+血型，血糖、电解质（K，Na，Cl），肝肾功能；结果显示WBC10.40×109/L；HGB103g/L；HCT32.6%；PLT240×109/L，Glu16.5mmol/L，肝肾功无异常.将葡萄糖换为林格氏溶液500ml快速点滴。
08：00患者神志清楚，精神一般，全身疲乏无力，恶心略缓解，胸闷、呼吸困难缓解，观面色较前红润，肢端温度较前升高。患者仍是低血压、低心率状态，血压、心率缓慢上升至中午11：00P74次/分BP89/60mmHg。患者发病后8h内尿量3080ml，呈淡黄色。复查血常规、电解质、肝肾功无明显异常。次日出院。术后1周，1月随访无不适症状。
2 讨论
本患者吸脂术后临床表现为低血压、低心率。在鉴别诊断低血压、低心率的疾病包括以下四类：①原发性心肌损害；②自主神经系统的功能障碍；③系统性疾病的末期（如败血症、急性过敏性疾病等）；④药物代谢中毒。通过病史及辅助检查可排除前三类疾病。以上患者术中均注射肿胀液4500ml（1000ml林格液+400mg2%利多卡因+1mg肾上腺素比例配比），而利多卡因可导致低血压、低心率。它可以抑制心肌节律性并可导致血管扩张。当利多卡因在治疗心律失常时，血浆中的浓度在2-5mg/L，当超过5mg/L时会有神经性的体征如感觉异常、嗜睡和癫痫发作甚至心脏停跳；当浓度超过10mg/L导致心脏骤停。
在纽约医疗检测协会登记48527名死亡者中，有5名是与吸脂有关的，其中3例是出现低血压、低心率继而心脏骤停，1例死于深静脉血栓导致肺栓塞，1例死于肺水肿。其中五位患者利多卡因应用量为10~40mg/kg，皮下注入肿胀液与吸出量液体总量相当。其中报道的2位低血压、低心率患者都为腰腹部脂肪抽吸且与本文所述患者症状体征相似。
国内朱晓海测量利多卡因血药浓度，实验中利多卡因的高峰浓度出现在7.5~12h，利多卡因为脂溶性，是一种持续、缓慢、少量的方式吸收。而又有文献报道血浆利多卡因浓度上升最高峰在16h甚至23小时，可见对于大量肿胀液注入的病人在术后24小时内还应严密观察患者的生命体征的变化。在本文中出现并发症的患者正是术后14h时出现的症状和体征，体内血药浓度最高时，最容易出现药物中毒体征。Samdal报道血液利多卡因浓度呈剂量-依赖性，术中用的利多卡因剂量越大，血液药物峰值越高。
肿胀麻醉技术，报道的利多卡因浓度范围10-88mg/kg，浓度比皮下浸润麻醉的推荐剂量7mg/kg高许多倍。1991年美国皮肤病学协会对肿胀液指南指出利多卡因的最高安全限量是35mg/kg，而在1997年上升到55mg/kg，这是基于患者血液中的药物浓度未超过中毒剂量即使给予大剂量。但文献回顾性的分析最大安全剂量仍是35mg/kg。
注射肿胀液与脂肪抽吸交替进行的，而不是一次把肿胀液全部注入体内。需要分部分比如在腰腹部吸脂，按左、右侧腹部和左、右侧腰部4个部位依次进行，每个部位的肿胀液用量约为总量的1/4，时间约30min，大部分肿胀液随着脂肪一起吸出体外。减少了肿胀液在体内的滞留量，又缩短了肿胀液在体内的滞留时间，从而减少了利多卡因和液体被吸收入血。术后抽吸的位置不予缝合，让肿胀液充分从抽吸口渗出体外，避免利多卡因吸收入血增加药物毒性。
大容量吸脂术中和术后的补液量：由于注入个体不同肿胀液的量，注射层次抽吸的量，很难定制术中术后补液的黄金标准。Trott通过研究推荐的补液方案是：①补充术前禁食水等体液缺失；②根据生命体征和尿量用晶体液维持；③肿胀液注入；④吸脂量超过4000ml以上者，每增加lml补液0.25ml晶体液。
笔者在术中及术后常规补液l500~2500ml，根据生命体征、尿量以及患者进食、进水情况的调整，未见循环负荷超量。
总之，在实施大范围、大容量吸脂手术时，医生应充分认识到所存在的风险，术前应注意筛查，关注患者术前用药，肿胀液的配置用量，注意术后合理补液，术后24小时留院时刻关注生命体征的变化，采取一切措施预防危险发生。
