一例下颌骨中央性血管瘤病例分析
颌骨中央性血管瘤是一种较少见的颌骨内血管异常增生的良性血管瘤，主要见于青少年，好发部位在下颌骨，早期并无明显的症状体征，隐蔽性强，常因外伤或者是拔牙造成大出血而危及患者生命。本人就实习期间收治的1例病例报告如下，并就下颌骨中央性血管瘤的文献资料进行分析总结，以期为临床诊治下颌骨中央性血管瘤提供参考。
1.临床资料
患者女，12岁，2012年9月因“左下磨牙区反复牙龈出血3年余”就诊于我院口外门诊；体查示：＃36、＃37颊侧牙槽骨稍膨隆，无压痛；X线检查示：＃36、＃37根尖部有一约37.5px×37.5px骨质密度减低影像。门诊拟“左下颌骨中央性血管瘤”收入院，2012年9月于经鼻插管全麻下，先行选择性颈外动脉分支栓塞术，继行左下颌骨血管瘤刮除术，见左下6、7牙槽骨皮质疏松，大量筛状小孔涌血不止，术中刮除瘤体组织后予骨创面电凝后填塞骨蜡。病理诊断为：左下颌骨中央性血管瘤（混合型）。
术后CT示：左侧下颌骨支较右侧稍肿胀，并见局部骨组织缺损，内后侧见高密度固定影，缺损区软组织影充填，增强扫描可见强化，余下颌骨未见明显异常。患者术后无不适，无牙龈出血症状。
2013年3月于气管内麻醉下，沿左侧下颌前庭沟向左下颌牙槽嵴正中做一长约100px切口，翻开黏骨膜瓣，暴露血管瘤区域，见瘤区经上次手术填塞瘤腔后，血管瘤组织广泛机化，渗血不多，遂完整刮除残余瘤腔内血管瘤组织，骨腔内植入Bis-Oss骨粉，上覆海奥生物膜，充分止血后严密对位缝合。
术后CT示：左侧下颌骨术区骨质缺损，见高密度影填充。颈部CTA示：左侧颈外动脉周围血管影增多，左侧面动脉分支迂曲增多，走行区域内见栓塞物影；静脉期可见术区周围血管影增多，面静脉及下颌后静脉迂曲，未见异常增粗。
患者术后无诉不适，1周后拆线出院，约之3月后复诊，无诉不适，X线示：左下颌骨低密度影逐渐减小。2013年3月再次入院，于气管内麻下行“左下颌骨血管瘤刮除＋人工骨粉植入术”，创口愈合良好后出院。
2.讨论
2.1临床特点与诊断
（1）临床表现：其中自发性出血为其主要特征。
（2）辅助检查：①常规X线检查：大多数病例表现为颌骨内的多囊状改变，呈蜂窝状或肥皂状，不规则；骨质出现膨隆、变薄；病变区牙移位，根尖可出现不规则吸收，少数病变出现牙槽突骨质破坏或下齿槽神经管变粗；②CT能进一步明确肿瘤的形态、骨质破坏的程度，如下颌骨内、外板有无破坏及破坏的范围等；③颈动脉造影：能充分显示颈动脉系统分支和颌骨血管瘤的形态、血供及交通支。
近年来，随着数字减影颈外动脉造影术（DSA）的应用，可更好的显示病灶大小、有关血供情况及其与周围组织的关系，对后续治疗有极大帮助；④穿刺常常可顺利抽出可凝鲜血而明确诊断。对于可疑患者，进行颈动脉造影术或DSA检查，对了解病变范围、动脉间的连接等是非常有意义的。
2.2应急处理
由于颌骨中央性血管瘤存在自发性出血的危险性，而其本身也可由于在拔牙、活检或颌骨损伤后出现难以遏止的大出血，故紧急控制出血是应急处理的关键。其急救处理主要有：填塞、压迫止血；颈外动脉结扎；输血补充血容量；必要时行气管切开，术后再行填塞、压迫止血；急诊行颌骨及肿瘤切除术等。
对于突发的大出血，在同时输血纠正休克的前提下，即刻予局部填塞压迫止血。可用明胶海绵、骨蜡、止血纱布、碘仿纱条等填塞压迫牙槽腔，并可用细钢丝作病灶相邻的齿间绑扎固定。如仍难奏效，就作同侧颈外动脉结扎或颌内动脉结扎，前者因有诸多分支、交通支，止血效果不甚理想，而后者虽能较直接地切断病灶的供血血管，但操作难度较大。同时应注意保持气道通畅，必要时行气管切开术。
2.3手术治疗
目前普遍观点认为，放射疗法、血管栓塞术，腔内血凝硬化注射等无疑对缩小肿瘤范围，减少术中出血有益，在一定程度上为外科手术创造了条件，但都不能达到彻底根治的目的，目前根治方式仍主要为手术切除治疗。
2.3.1根治性手术
因颌骨中央性血管瘤术中出血较多且难以有效止血，故术式的选择及如何有效减少术中出血，防止术中术后并发症为该病手术治疗中值得探讨的一个问题。根据影像学检查显示的病变部位、范围、类型、与周围组织关系及血液的供应和回流情况，周密选择颌骨切除的不同术式；充分备血，采用低温麻醉、控制性降压，骨蜡填塞，电凝、微波热凝骨创等均有助于减少术中出血。
有学者指出，术中尽可能采用自体血回输，既经济安全、又可减少输血并发症。减少术中出血的措施具体有：
（1）结扎颈外动脉。但因头颈部颈内外动脉间大量侧支血管的存在，结扎颈外动脉后能刺激这些吻合支的开放，因而单纯行颈外动脉结扎术不能有效地减少出血，更不能达到根治颌骨中央性血管瘤的目的。直接结扎血管瘤的供应动脉更为有效。此方法常用紧急情况后的止血或手术中。
（2）在正常骨及软组织内切除，先断近心端，中断血供。
（3）采用低温低压麻醉。
（4）术前行选择性颈外动脉栓塞：目前常用的方法有：①可吸收海绵：形成血栓，但1～3周后可溶解，手术应尽快进行；②聚乙烯乙醇泡沫：直径150p，不溶解，不被机体吸收，其遇水能膨胀10～15倍，能直接栓塞在血管瘤的毛细血管网，从而不刺激侧支循环的建立，是目前较为理想的栓塞材料，有学者重复使用此方法可对部分颌骨中央性血管瘤实行根治性治疗；③不锈钢卷：可通过导管介入血管内，形成永久性的血栓。以上栓塞的主要危险及并发症：栓塞物逆行或偏离后沉积在脑、眼、肺以及面部，造成偏瘫、面瘫、面部皮肤或口腔黏膜缺血坏死等。
（5）行下颌骨中央性血管瘤刮除术时先行下齿槽动脉结扎术。研究表明，对于下颌中央性血管瘤行患侧下齿槽动脉结扎，术中出血量较单纯行颈外动脉结扎者明显减少，使术者可从容选择术式，在完整去除病变的同时尽最大可能保留更多的颌骨组织，改善患者的预后。
对于具体术式的选择，一般认为，发生上颌骨的中央性血管瘤，多采用上颌骨部分切除或全切术；对于肿瘤区限于下颌体者，宜采用刮除术以保留颌骨连续性、不影响其发育；对于病变位于升支前部或牙槽突者，可采用保留下颌骨升支后缘或下颌骨下缘的下颌骨方块切除术；对于位于下颌体、病变范围较大的血管瘤，可行下颌骨部分切除术；对于病变位于下颌体并累及下颌支、肿瘤广泛破坏骨质并累及软组织者可采用下颌骨全切除术。
2.3.2经导管动脉栓塞术（TCAE）
TCAE技术作为术前的一项重要诊疗措施，有条件者应尽量实施，增加病灶切除率及安全性，近年来多有成功报告。多在术前1周或术中同时进行，应在数字减影血管造影（DSA）检查或荧屏监控下进行，为减少经股动脉插管的损伤，有学者主张采用颈侧切开高位多节段显露颈外动脉，直视下插管，在栓塞前应先注入造影剂，以显示导管位置及病灶大小。
在插管前，应在颈外动脉主干多处预先穿套7号丝线，栓塞剂注入后即刻在近心端（插管下方）结扎颈外动脉，以免发生造影剂逆流颈内动脉误致脑栓塞。此法安全效佳，又可避免误栓重要血管等并发症。栓塞剂以明胶海绵颗粒为佳，一者栓塞效果好，二者不易发生邻近组织缺血坏死。但栓塞持续时间较短，2周即可发生血管再通或新生血管。因而TCAE技术对本病的治疗价值目前仍仅体现在术前的一种有效的重要辅助手段，尚无法取代手术治疗。
但有文献报道，TCAE后切除的颌骨标本，经电镜等检查，发现骨组织内血管、血窦发生不同程度血栓甚至闭塞，提示栓塞的效果良好，如能多次行TCAE，理论上应可完全阻断病灶的血供，最终使之消除。如此，若可取代根治性手术，即能使本病的治疗进入全新的境界。
但目前而言，经导管动脉栓塞术虽然为颌骨中央性血管瘤的一种重要的、有效的、较安全的治疗方法，但能否取代手术治疗，其远期疗效仍有待临床进一步观察研究。颌骨中央性血管瘤早期表现无特异性，可在拔牙时发生不可遏制的大出血，故极具危险性。X线表现多样化，不具有特异性诊断价值。动脉造影则具有诊断特异性，可为栓塞提供依据。
DSA近年来得到迅速发展，是本病确诊的重要手段之一。根治性手术仍是目前最有效的治疗方法，辅以结扎供血动脉及术前栓塞可减少术中出血。但结扎供血动脉仅作为辅助性止血措施，因为侧支循环的迅速扩张几乎不可避免地导致病变复发。TCAE可以阻止侧支循环的建立，减少病变区血供，从而有效控制术中出血。而且由于根治性手术所造成的面颌畸形及咬合关系紊乱等并发症，栓塞治疗目前愈来愈受重视，但其远期疗效还有待进一步观察。
