尿毒症并发一侧髌腱断裂及对侧股四头肌腱断裂病例报告
自发性股四头肌腱或髌腱的断裂在临床上十分罕见，国内鲜有报告，国外也只有少数的个案报告。这类疾病被认为继发于一些系统性疾病，如甲状旁腺功能亢进、系统性红斑狼疮、肥胖、银屑病及成骨不全症等，临床上容易漏诊或误诊，往往错过最佳治疗时机，影响术后膝关节功能恢复。本文1例因尿毒症长期血液透析并发右膝股四头肌腱断裂及对侧髌腱断裂的患者，采用LARS人工韧带重建髌腱及股四头肌腱，术后双膝关节功能恢复良好，现报告如下。
资料与方法
临床资料 43岁男性患者，主诉“双膝关节伸直受限4个多月，加重1个多月”入院。自述于4个月前，双膝关节无明显诱因出现疼痛及行走困难，曾服止痛药物治疗，效果不佳，遂就诊于当地医院，建议转本院治疗，本院以“右膝股四头肌腱断裂、左膝髌腱断裂”收入院。4个多月前因“继发性甲状旁腺功能亢进”行甲状旁腺切除术，否认外伤史。患者有尿毒症病史8年多，在医院行规律血液透析治疗，每周3～4次。入院后查体：双膝关节未见明显肿胀，双下肢无静脉曲张，未见手术瘢痕，在左膝髌骨下方及右膝髌骨上方可触及凹陷，双膝关节无明显压痛，双膝不能主动伸直，双膝主、被动屈曲功能活动度可，双下肢等长（见图1～2）。心电图、胸片、双下肢血管彩超未见明显异常。实验室检查：白细胞计数6．54×109／L，血红蛋白120g／L，尿素25．83mmol／L，肌酐1210．1μmol／L，尿酸506．6μmol／L，钙2．36mmol／L，磷2．77mmol／L，碱性磷酸酶91．6／L。入院完善相关辅助检查后，术前1d行血液透析治疗，并在术前30min预防性使用抗生素。第2天待患者肌酐、离子等指标达到手术要求后，在全麻下行LARS人工韧带重建髌腱及股四头肌腱。
手术步骤及要点 常规消毒铺巾，先行髌腱重建，取髌前正中切口，向下越过胫骨结节，依次切开皮肤及皮下组织，术中见髌腱断裂（见图3）。先将LARS人工韧带穿过撕裂的髌腱下方，自胫骨平台下方用克氏针外侧穿透至后内侧，扩充骨隧道，将塑形后的钢丝自外侧拉入内侧后穿出，待用。再将LARS人工韧带通过钢丝引导后穿过骨隧道，金属挤压螺钉固定后，术中测试膝关节屈伸活动时髌骨轨迹良好，未见髌腱再次断裂，术中透视测量髌骨高度正常后，依次缝合。再行右膝股四头肌腱重建，同样取髌前正中入路，长约9CM，依次切开各层组织，术中见右膝股四头肌腱髌骨附着处完全撕脱，撕裂向肌腱扩张部两侧延伸，断端严重萎缩并形成黏连，血供差（见图4）。将变性、坏死的肌腱切除并对残端的肌腱组织进行修整成形后，再用刮匙在髌骨上级止点去皮质化后使其稍渗血。先于髌骨上极纵向钻一直径为6mm骨隧道，将直径为6mmLARS人工韧带导入髌骨隧道，将韧带线穿入纵行髌骨隧道内并将断裂的股四头肌腱断端复位、固定，然后将股四头肌腱与LARS人工韧带与周围软组织进行加强缝合。术中屈伸膝关节，观察髌骨活动度及运动轨迹恢复正常，股四头肌腱未见断裂，冲洗后缝合加压包扎，术毕。术后1年左膝髌骨恢复正常高度，右膝仍是低位髌骨，但较术前改善，双膝关节屈伸功能可（见图5～6）。
讨论
肌腱自发性断裂的病因及发病机制 髌腱和股四头肌腱均属于腱性组织，并且是伸膝装置的重要组成部分，同时断裂罕见且容易漏诊、误诊。这种自发性双侧肌腱的断裂通常是患者本身伴有慢性系统性疾病如尿毒症、系统性红斑狼疮、痛风、甲状旁腺功能亢进、糖尿病等或有长时间服用激素史。其断裂原因尚不清楚，Siwe等认为尿毒症患者伸膝装置自发性断裂就是由于继发性的甲状旁腺功能亢进造成肌腱附着处的骨质脆弱。Kannus等对891例韧带断裂的活检研究发现，97％的断裂韧带有退行性病理改变，如缺氧性肌腱病、黏液样变性、肌腱脂肪样变和钙化性肌腱病等。Rysavy等认为继发性甲状旁腺功能亢进会引起肌腱的微血管变化，即使微小的创伤后也可能发生肌腱韧带的同时断裂。系统性疾病易累及伸膝装置的血管或固有组织的质量，这常导致股四头肌腱和髌腱非创伤性、双侧和实质部断裂。所以，长期透析的尿毒症患者的继发性甲状旁腺功能亢进、活性维生素D缺乏、代谢性酸中毒等导致Ⅳ型胶原蛋白异常，进而使肌腱断裂的发生率提高。
股四头肌腱及髌腱断裂的诊断及治疗 伸膝装置断裂的诊断需要结合病史、年龄、体格检查及影像学检查，患者在急性期损伤时通常主诉膝关节出现疼痛伴伸膝受限或直立行走困难，体格检查显示患者不能主动伸膝且髌骨上极或下极出现凹陷，即“凹陷征”。膝部疼痛、不能主动伸膝和髌上凹陷为股四头肌腱完全断裂的特异征象，但有时急性损伤区域血肿、关节积血和慢性损伤中的瘢痕组织会使凹陷不易发现，进而引起误诊。据报道，漏诊率达10％～50％，导致诊断延迟数天到数月。典型病例会出现髌骨上或下极“凹陷感”，查体较难诊断时可借助X线片、MRI、超声等辅助检查。X线检查无法确诊股四头肌腱、髌腱断裂，但侧位X线片可见髌骨高度的变化，间接地反映肌腱断裂。但在一项对18例患者的研究中，X线片能显示所有患者股四头肌软组织破坏的表现：其中12例表现为髌上软组织团块影，代表挛缩的肌腱；12例出现髌上钙化影，代表撕裂或慢性变；10例出现低位髌骨。
MRI是诊断慢性或可疑韧带断裂并排除其他关节内损伤最有效的工具，其特异表现可判断撕裂位置及损伤程度，进一步明确诊断。超声检查是判断髌韧带断裂快速、简单的检查方法，可以通过低回声或无回声区域来判断撕裂位置，通常肌腱断裂处充填有血肿，但超声检查的结果依赖于操作者。临床结局似乎与断裂和修复之间的间隔密切相关，治疗的手术时机仍没有明确规定。Rougraff等则建议可以将手术时间延长至伤后7d；Siwek和Rao在一项基于72例髌韧带修复的研究中发现，对于损伤后7d内缝合修复的患者，其优良率分别为80％和60％，而超过2周后手术的患者其优良率分别为33％和50％；Takazawa等报道了2例双侧肌腱断裂的患者由于基础疾病等其他原因当时并未进行及时的处理，在受伤后1个月才进行了手术治疗，但根据术后的长期随访来看，患者双膝关节的功能也得到了很好的恢复。本例报告患者于伤后4个月进行手术治疗，双膝关节屈伸功能活动度都得到了很好的恢复，但是右膝股四头肌腱由于断裂时间过长导致挛缩厉害，术后右膝低位髌骨的问题仍然存在。手术治疗方法包括单纯断端缝合或断端缝合加钢丝环扎固定、髌骨钻孔缝合、保留半腱肌或股薄肌止点重建、人工韧带、经髌骨隧道髌－腱吻合、带线锚钉缝合等。但整体上治疗肌腱韧带断裂的方法目前还没有金标准。Neubauer等的一项Meta分析显示经髌骨隧道股四头肌腱修复术是目前最常用且有效的修复技术。本例患者受伤后4个月来院就诊，考虑患者自身肌腱及骨质条件较差且断端缺损较大，所以经髌骨隧道髌－腱吻合及人工LARS韧带辅助加强。
尿毒症患者肌腱重建后的术后康复 伸膝装置修复后最常见的并发症是膝关节屈曲功能下降和股四头肌萎缩。患者应在术后3周内扶拐，在可承受的范围内适当负重，并在股四头肌力增强后弃拐。患者术后6周内佩戴膝关节支具，在支具保护下行走，术后3周内允许0°～45°的膝关节活动范围。3周后增加到0°～90°。鼓励早期直腿抬高（在伸膝延迟消失前佩戴锁定的支具）以加强股四头肌和阻止术后常见的股四头肌萎缩。7周后加强功能锻炼，而对抗性锻炼应在术后10～12周开始。术后3个月可逐渐回归运动。通过强化早期活动范围和股四头肌力量，以达到没有伸膝延迟的完全力量康复。除了常规应用术后止痛药物以外，也常短期应用肌松药。这对于陈旧性断裂非常实用，因为修复后的股四头肌在突然处于高张力的情况下会引起疼痛和痉挛。
综上所述，在手术过程中，在完成张力调整和修复之前，应使用侧位X线片或透视以确保髌骨高度正常，从而避免低位或高位髌骨。另一方面近些年尿毒症长期血液透析的患者越来越多，随之而来的并发症也会增多，应及早诊治，以防漏诊误诊。
