一例小儿躯干严重坏死性筋膜炎病例分析
患儿女，6岁，于2012年7月5日因全身多处出现红色斑丘疹伴有发热，在当地医院诊断为水痘，给予抗病毒治疗，治疗期间因发热间断应用了糖皮质激素，7月11日发现腰背部出现小片状红肿，且逐渐加重，局部皮肤变黑、坏死，且范围逐渐扩大，同时伴有高热，最高体温39.5℃，精神欠佳，因病情变化快，症状逐渐加重，于7月13日转入北京朝阳急诊抢救中心。
入院查体：体温：39.3℃，脉搏：110次/min，呼吸：23次/min，血压：100/66mmHg（1mmHg＝0.133kPa）；急性病容，精神萎靡，贫血貌，心肺部听诊未见明显异常，腹胀明显，肠鸣音尚可，后腰部有面积大小为8 cm×15 cm的皮肤灰黑色坏死，局部崩解破溃，破溃处有脓性分泌物渗出，见图1A。
图1A：入院时皮肤灰黑色坏死，局部崩解破溃；
将局部坏死组织切开后，可见全层皮肤、皮下脂肪及深筋膜完全变性坏死，呈灰白色，渗出液较多，血常规提示：白细胞计数：33.6×109/L，红细胞计数：2.9×1012/L，血红蛋白：95g/L，血小板：285×109/L，红细胞比容：28.8%。考虑患儿病毒感染后继发细菌性感染，且背部受压，导致腰背部坏死性筋膜炎，给予患者取俯卧位，防止进一步受压，静脉应用广谱抗生素，创面细菌培养。
于入院后第2天在全身麻醉下行广泛清创术，术中沿坏死皮肤边缘切除全部坏死皮肤及软组织，坏死范围深及深筋膜，可见背部肌肉外露，组织间隙大量浑浊渗液外溢，恶臭，继续向周围探查，见周围正常皮肤下的软组织广泛坏死，向四周潜行，于是做辅助切口，切开正常皮肤，扩大清创范围，上界至肩胛下角，下界达髂后上棘水平，两侧达腋前线水平，将所有坏死的筋膜组织清除，用3%过氧化氢溶液和0.9%氯化钠溶液反复冲洗后，以碘伏纱布填塞并行引流。见图1B。
图1B：清创术术中皮下筋膜层广泛坏死；
术后每天给予病房床旁换药，继续进一步清除残存坏死的和新出现的组织，静脉抗感染，全身营养支持治疗。入院后第6天患儿腹部正常皮肤出现红肿、疼痛，邻近切口处仍有脓液流出，探查发现坏死范围越过腋前线，波及整个腹部，细菌培养结果提示为链球菌感染；再次全身麻醉下予以清创术，探查下腹部（上界在剑突下3 cm，下界在耻骨联合上1 cm处，脐周2 cm与脐蒂相连）深筋膜广泛坏死，见图1C，予以剪除，皮肤及皮下浅筋膜尚完好，给予保留，再次用3%过氧化氢溶液和0.9%氯化钠溶液冲洗后，碘伏纱布填塞，患者精神及饮食改善，体温恢复正常。复查化验结果提示白细胞恢复至正常范围，此后继续每天换药。入院第12天后行背部创面自体大张皮片移植，见图1D，自体皮成活良好。
图1C：2次清创术扩创见坏死筋膜延伸至腹部；D：入院后第12天，肉芽创面皮片植皮；
右麦氏点附近有局限性的红肿压痛。入院后第28天行双侧胸腹部补充植皮及右下肢脓腔切开清创引流，患者创面愈合，见图1E。腰部查体时见：腰部屈伸功能稍受限，考虑后期行周围扩张器埋植，背部瘢痕整复术。
图1E：植皮及清创引流后，创面愈合，瘢痕形成
讨论
水痘是由水痘带状疱疹病毒感染引起的急性传染病。多发生于婴幼儿，临床以发热及成批出现红色斑丘疹、疱疹、痂疹为特征，具有较强的传染性，以冬春季为多见，常呈流行性。治疗以抗病毒治疗为主，常见并发症为继发性细菌感染，包括局部皮疹化脓性继发感染、蜂窝组织炎、急性淋巴结炎、丹毒、败血症等。近年来水痘患儿并发甲组链球菌感染，多发生于出水痘的第3～6天，可表现为局部红肿的蜂窝组织炎，或者链球菌中毒性休克">中毒性休克样综合征，均病情危重，病死率较高，需特别注意及时采取防治措施，水痘患儿应禁止使用糖皮质激素，出疹前后如使用糖皮质激素，能抑制网状内皮细胞干扰素的合成，使参与吞噬作用的白细胞减少，造成免疫抑制，促成水痘病毒在体内的增殖、分化，中毒症状加重，出现播散性水痘，有诱发感染的可能。此患儿间断应用过激素，有引发坏死性筋膜炎的嫌疑。
在当地医院治疗水痘期间，因患儿长时间卧床，使背部受压，造成局部缺血、缺氧，导致背部局部皮肤软组织坏死，且发展较快，后期容易出现创面脓毒血症、感染性休克，病死率较高，入本院后给予积极手术，切开、去除坏死病灶，给予抗感染、换药治疗，虽然挽救了生命，但仍给患儿带来巨大伤害，躯干留有严重瘢痕，影响外观及功能，以后临床工作中如遇此情况，应定期完善相关检查及检验，做到早诊断，早治疗，尽量防患于未然。彻底清创、手术是治疗急性坏死性筋膜炎的主要治疗手段，发现皮肤软组织感染，皮下组织坏死，在应用抗生素的同时，及时给予清创，去除坏死组织，确切有效引流，避免坏死进一步加重而导致全身创面脓毒血症；同时予以纠正水、电解质酸碱平衡紊乱，给予足够的肠内及肠外营养支持，其中早期手术极为重要，因为坏死组织内血管血栓已经形成，抗菌药物已难进入患处组织，经清创、换药、创面新鲜后及时给予肉芽创面植皮手术，封闭创面。同时应注意本例患者因坏死性筋膜炎的界限不清楚，范围广，术中坏死组织清除可能不彻底，需要经历多次清创手术才能起到彻底清创的目的。更应该加强换药，随时观察，使创面处理步骤紧凑、合理。
