一例踝关节多发韧带损伤临床分析
踝关节周围韧带对距骨在踝穴的稳定极为重要，其损伤后会导致距骨在踝穴的位置发生改变。随着人们对踝关节认识的加深，临床中对于踝关节骨折伴有韧带损伤的诊断率明显增高，但对于踝关节损伤未见骨折的韧带损伤确诊率较低。如果得不到正确的诊治，会造成踝关节的不稳定，继发创伤性关节炎，严重影响踝关节的功能。笔者在临床工作中治疗踝关节脱位不伴骨折合并踝关节多发韧带损伤1例，取得满意疗效，现报告如下。
病例资料
患者，男，29岁，因“扭伤致右踝部疼痛，肿胀，活动受限1h”于急诊就诊。X线片及CT示:右踝关节脱位。行手法复位后X线片示:右踝关节脱位，未见腓骨高位骨折。以“右踝关节脱位”收入院治疗，入院后常规消肿，冰袋冷敷。次日行核磁检查示:(1)右踝关节脱位；(2)右下胫腓前韧带、距腓前韧带撕裂，下胫腓后韧带、三角韧带、距腓后韧带损伤。患者踝部肿胀明显，予以充分消肿1周后行手术治疗。患者取仰卧位，麻醉成功后，术野消毒，铺巾，止血带止血。手法复位使脱位的腓骨复位至胫骨腓骨切迹，透视复位满意。
于胫骨远端关节面以上2～3CM处，与关节面平行，由腓骨打入胫骨，向前呈30°，打通隧道后，用EndoButton固定，Cotton实验(－)，闭合切口，予无菌纱布覆盖。做踝关节前内侧切口，逐层切开组织，分离并保护大隐静脉，寻找三角韧带，浅层呈扇形分开，探查无明显撕裂后切开胫后肌腱，将该肌腱移位，探查三角韧带深层，可见三角韧带深层及前关节囊撕裂，于内踝打入2枚铆钉，缝合撕裂的关节囊及三角韧带深层，闭合切口，刀口内置引流条1根，用无菌纱布覆盖。
取前外侧切口，逐层切开组织，寻找距腓前韧带，探查可见距腓前韧带中部断裂，打入2枚铆钉缝合撕裂的距腓前韧带，闭合伤口，予引流条引流。术后患肢支具固定于背伸位，予以消肿、抗感染等治疗。24h内更换无菌敷料并去除引流装置，常规换药。在医师指导下进行踝关节屈伸活动。术后第45天复查，患肢肿胀已消退，无疼痛。踝关节内外侧伤口愈合良好。主动活动度背伸20°，跖屈30°，被动活动度背伸25°，跖屈40°。X线片示:踝关节术后，踝关节间隙存在。已于术后3周摘掉支具，现已能拄拐负重行走。(见图1)
讨论
踝关节多发韧带损伤的诊断 踝关节损伤在急诊及门诊非常常见，通过常规的X线片及CT检查只能粗略地诊断踝关节韧带的损伤，两MRI能够清晰地显示韧带的结构，尤其对于急性韧带的损伤有更高的诊断价值，现已成为诊断踝关节韧带损伤的“金标准”，但由于其费用较高，现不作为常规检查。临床中不应只注重骨折脱位，而忽略韧带的损伤。对于常规X线片移位不大，低能量的扭伤不建议将MRI作为常规检查，对于一些X线片移位大，高能量损伤以及难以复位的踝关节脱位建议行MRI检查。随着关节镜技术的发展，踝关节镜也可以诊断踝关节韧带及软骨的挫伤，诊断的敏感程度越来越高。踝关节是人体下肢主要承重关节，必须避免因踝关节韧带损伤引起踝关节不稳的漏诊和误诊，对于可疑的多发韧带损伤要选择MRI检查，必要时行关节镜探查。
踝关节周围韧带对踝关节稳定的影响 下胫腓韧带包括下胫腓前后韧带和骨间韧带，保证了胫骨对腓骨的三点固定作用。腓骨从腓骨切迹脱出来，必然会导致该韧带撕裂。而该韧带对于维持距骨在踝穴中的位置具有重要作用，因此要保持距骨在踝穴的稳定性就必须修补该韧带的损伤。
该病例未伴有腓骨高位螺旋形骨折的原因 笔者认为该患者踝关节损伤属于旋前－外旋型，下胫腓韧带以及三角韧带深层已经完全断裂，可能伴有踝关节水平面以上腓骨高位的螺旋骨折，考虑到该患者经常参与体育锻炼，骨质强硬，外力未能将腓骨折断反而被韧带及软组织吸收，造成多发韧带的损伤。
下胫腓联合的固定方式 下胫腓联合分离固定的方式多种多样，争议较多，目前尚未达成统一的共识。关于使用1枚还是2枚螺钉固定，透3层还是4层皮质的争议还在继续。3层皮质容易导致固定不牢固，4层皮质容易导致螺钉的疲劳性断裂。螺钉固定容易导致踝关节僵硬，均存在一定程度的缺陷。目前有一种新的治疗手段即所谓的弹性固定，能保持下胫腓联合的微动链接，允许患者早期下地活动，预防关节僵硬的发生，但费用相对较高。
