踝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎术后复发并恶性改变...
踝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎术后复发并恶性改变及远处关节外转移病例分析
色素沉着绒毛结节性滑膜炎是一种临床上较为少见的良性增生性疾病，恶性改变者罕见，多发生于单个大关节，膝关节多见，其次为髋、踝、肩关节，小关节及多关节受累罕见。色素沉着绒毛结节性滑膜炎在关节外累及腱鞘的病变称为腱鞘巨细胞瘤，而色素沉着绒毛结节性滑膜炎与腱鞘巨细胞瘤可侵蚀周围软组织及软骨，破坏关节面，进而损伤关节和肢体功能，严重者可导致残疾。笔者于2018-05诊治1例踝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎，报道如下。
病例报道
患者，男，63岁，主因“左踝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎术后5个月”入院。患者入院前20余年发现左踝部外侧一肿物，皮色不变，皮温稍高，未予特殊处理。肿物逐渐长大，并出现左踝部轻度疼痛，劳累后明显。1年前患者劳累后出现左踝部严重疼痛及肿胀，行走受限，就诊于当地县医院，进行X线片与彩色多普勒超声检查，诊断为左侧踝关节滑膜炎，于5个月前接受左踝肿物切除手术，术后病理结果显示色素绒毛结节性病变，但未进行辅助性放疗。术后患者左踝部肿胀一直难以消退，左踝关节仍明显疼痛，就诊于笔者所在医院，踝关节MRI检查显示左踝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎可能性大，考虑术后复发或残留。患者既往无严重病史，个人史及婚育史无特殊。
查体：左踝外侧肿胀明显，边界不清，局部轻度压痛，左踝关节活动受限，足趾活动正常，无麻木感且血运良好。入院后第2天在局部麻醉下取出部分肿物组织送病理检查，检查结果符合色素沉着绒毛结节性滑膜炎复发。左足CT平扫+增强结果显示色素沉着绒毛结节性滑膜炎术后复发，考虑左足骨质疏松（图1a）。左足MRI平扫+增强结果显示左侧胫骨下端后方、跟距后关节周围色素沉着绒毛结节性滑膜炎术后复发（图1b）。于2018-05-20在腰硬联合麻醉下行左跟骨病灶清理、骨水泥植入术，术中见距下关节软骨下骨的下方大量灰褐色组织，跟骨侵蚀严重，大量骨质缺损，刮除异常组织，大量盐水冲洗，植入骨水泥进行跟骨成形，取内侧切口探查可见内侧组织正常无侵蚀。术后足踝部短腿石膏托固定，切口定期换药，建议患者进一步至肿瘤科进行放疗，患者拒绝。出院后定期进行影像学复查，术后4.5个月MRI显示左踝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎术后复发。再次入院查体：双上肢及右下肢外形、感觉、活动及血运未见明显异常，左踝及足部肿胀明显，左踝内外侧可见手术切口瘢痕，切口愈合良好，无明显红肿及渗出；左侧足踝部皮色大致正常，皮温较高，内外侧均有轻度压痛；左踝关节活动受限，左足各足趾感觉、活动及血运可，左侧足背动脉搏动弱。患者左侧踝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎多次复发，骨质破坏明显，再次手术进行单纯滑膜清理后复发可能性很大，且踝关节功能已基本丧失，跟骨骨质大部分缺损，不能负重行走，严重影响生活，建议行小腿截肢术。患者及其家属接受截肢方案，遂于2018-10-25日在腰麻下以膝关节内侧间隙向下15cm为截骨平面进行小腿截肢，术后患者康复良好。
小腿截肢术后1年患者偶然触及左侧腹股沟区有一软组织肿物，质韧、无压痛，肿物活动度尚可，对左髋关节活动影响不大，近1个月肿物体积未明显增大。双髋MRI显示双侧髋关节少量积液，骨盆骨质密度不均，左侧腹股沟处可见一肿物（图2）。第3次入院查体：双上肢及右下肢外形、感觉、活动及血运良好，左侧腹股沟下方局限性隆起，皮色不变，皮温正常，可触及一质韧肿物（5.0cm×3.5cm×4.0cm），无压痛，肿物活动度可；左髋关节与左膝关节活动度可，左小腿自中下1/3以下缺如，其余未见异常。胸部CT平扫显示双肺多发小结节（图3）。积极术前准备，于2019-12-05在腰麻下行左侧股骨近端前侧软组织肿物切除术，在肿物体表作长约12cm纵形切口，依次切开皮肤、浅筋膜，沿肿物表面扩大切除，见肿物将大隐静脉主干包裹在内，将其结扎，大隐静脉一属支位于肿物旁被压瘪，无明显血流通过，将其剥离后予以保留，肿物旁边可见一淋巴结，一并切除。切除组织送病理检查结果显示弥漫性腱鞘巨细胞肿瘤复发后恶变，恶变为恶性腱鞘巨细胞瘤。考虑患者胸部CT显示双肺多发小结节，不排除肿瘤多发转移，建议患者行放疗等进一步诊治，患者拒绝并自动出院。
讨论
色素沉着绒毛结节性滑膜炎主要以关节、腱鞘、滑囊的滑膜组织呈绒毛结节状增生为特点，伴有含铁血黄素沉着，少数患者可侵袭周围骨组织，破坏关节正常功能。色素沉着绒毛结节性滑膜炎的病因至今未有明确结论，可能的发病机制包括以下几种：①炎症反应及肿瘤学说；②创伤和出血诱发学说；③脂质代谢紊乱学说；④基因遗传因素等。足踝部色素沉着绒毛结节性滑膜炎的发生率较其他大关节低，但因其附近有较多小关节及肌腱，而且互相联系紧密，缺乏软组织覆盖，病变容易向周围扩散且有较高的骨侵蚀率。踝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎常常缺少典型的临床症状与体征，起病较为隐匿且病程长，其确诊需要完善的影像学检查、术中探查以及病理学诊断相结合。X线片和超声检查对诊断足踝部色素沉着绒毛结节性滑膜炎的价值不大，而MRI因其在软组织分辨率与骨髓成像方面具有相对较强的优势，而且含铁血黄素有顺磁性效应（即Blooming效应），因此MRI成为目前诊断色素沉着绒毛结节性滑膜炎最有价值的方法。
足踝部色素沉着绒毛结节性滑膜炎的病理学特征为增生肥大的滑膜细胞和绒毛状结构，绒毛间质内有较多弥漫单核细胞和散在的灶状多核巨噬细胞、淋巴细胞、浆细胞、纤维母细胞，有特征性泡沫细胞聚集，细胞内、外含铁血黄素沉着，晚期病变时可出现纤维化及玻璃样变，恶变的色素沉着绒毛结节性滑膜炎细胞核分裂增多，核大、有核仁。免疫组化可见色素沉着绒毛结节性滑膜炎单核细胞和多核巨细胞CD68阳性。本例病理学检查结果符合以上表现。踝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎的手术治疗目标是彻底清除病变滑膜，尽可能保存关节功能，改善患者生活质量。临床上主要手术治疗方式有单纯病灶切除、病灶清理植骨术、关节融合术、截肢术，以及生物靶向治疗，术后常进行辅助放疗以降低复发率。但是无论采何种手术方式都不能完全清除病变滑膜，导致其术后复发率仍然很高。文献报道踝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎开放手术后未接受辅助性放疗患者的复发率高达40%。有研究表明踝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎合并关节外转移的患者术后复发率更高。本例先后经病灶切除、病灶清理骨水泥植入、小腿截肢术，术后患者均未接受辅助放疗，多次复发后导致残疾，并且发生恶变及转移。虽然临床上较少发现踝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎恶性改变及转移的病例，但是临床医师普遍已接受此类疾病具有肿瘤特征的观点。通过对本例诊治过程的总结以及对文献的复习，笔者认识到对于呈浸润性生长、多次复发的踝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎患者应高度警惕其恶性改变及发生远处转移的可能，积极采取有效的治疗手段，改善患者生活质量。
