一例血管性水肿表现为系统性红斑狼疮病例分析
患者，女，32岁。因手背、嘴唇、右眼眶周肿胀入院。既往病史：原发性甲状腺功能减退症，持续6个月。用药左旋甲状腺素75 µg/d。否认在面部和手肿胀前接触过药物、食物、昆虫毒液和物理因素。既往无类似疾病，无血管性水肿家族史。既往病史不明显。
一般体格检查发现，患者个子高，瘦，无热。手背包括手指红肿，无压痛和硬结。与单侧眶周膨胀和红斑相关（图1），临时诊断为血管神经性水肿伴潜在的变态反应性疾病。临床检查未发现足或骶水肿、淋巴结肿大或肝脾肿大。体检无血管炎。实验室检查显示双血球减少，血红蛋白11.4 g/dL（正常范围10.7–14.9），白血细胞计数2.88*103/µL（正常范围3.30x103–9.66x103），绝对淋巴细胞计数0.9*103/µL（正常范围1.04*103–2.86*103/µL），血小板计数46*103/µL（正常范围150*103–450*103/µL）。红细胞沉降速率（ESR）30 mm/h（正常范围0–20 mm/h）。C1酯酶抑制剂（C1–INH）水平降低，180 mg/L（正常范围210–390 mg/L）。骨髓检查和血浆蛋白电泳检查显示争产。超声，MRI和CT扫描检查各部位均显示正常。
图1：
根据抗核抗体（ANA）阳性和低补体血症诊断为获得性血管性水肿伴潜在的免疫复合物病。患者C2补体1.3 mg/dL（正常范围1.6–3.5 mg/dL），C4补体8.2 mg/dL（正常范围10–50 mg/dL），C3补体82 mg/dL（正常范围90–180 mg/dL）。
考虑到双血球减少，淋巴细胞减少，ANA阳性，低补体血症，怀疑系统性红斑狼疮。进一步检查发现抗双链DNA抗体（dsDNA）189 IU/L（正常水平<25 IU/L），狼疮性肾炎无临床症状（24h内尿蛋白 0.54 g/d）， 患者拒绝肾活检，以上结果证实了系统性红斑狼疮。抗甲状腺过氧化物酶（TPO）抗体71.07 IU/mL（正常范围<35 IU/mL），进一步表明与自身免疫性疾病有关。
在门诊处，患者接受口服糖皮质激素中等剂量0.5 mg/k，持续6周，之后保持0.07 mg/kg/d。现在患者状况良好，无蛋白尿，全血细胞计数（CBC）正常，外观改善。在接受治疗的第6天，患者血管神经性水肿症状减轻。随访时C1-INH水平和C4补体水平恢复正常，分别为224 mg/L和13 mg/dL，最近一次随访时分别升至310 mg/L和48 mg/dL。最近一次检测时，抗TPO抗体降至正常范围。患者一直在我院变态反应科/免疫科规律随访。
讨论
获得性血管性水肿最初发作人群为40岁及以上、出现复发性皮肤和/或粘膜血管性水肿、无荨麻疹的患者。该病可无明显的诱因，无家族病史。对于该病患者，应先检测其C1-INH和C4抗原。本例患者C1-INH水平较低，C3补体水平82mg/dL，C4补体8.2 mg/dL，提示获得性血管性水肿伴潜在的变态反应性疾病。狼疮患者出现获得性血管性水肿与经典途径介导的低补体血症（C3和C4水平较低）和短暂的C1-INH水平较低和功能较低有关。狼疮患者出现AAE还与淋巴组织增生性疾病缺乏和临床SLE活性缺乏有关。
由于患者出现了急性血管性水肿，我们主要考虑了变态反应性疾病，没有考虑系统性红斑狼疮。为了确诊，额外检查淋巴组织增生和自身免疫性疾病，包括CBC、ESR、抗核抗体、抗TPO抗体、24h内尿蛋白、骨髓检查和全身扫描。由于患者无热，眼眶MRI检查显示正常，所以眼眶蜂窝织炎和假瘤可能性较小。患者无淋巴组织增生性疾病（如眼眶非霍奇金淋巴瘤），影像学检查和骨髓检查排除毛细胞白血病。虽然淋巴组织增生性疾病常见于AAE，二者间有直接的发病关系。但也有报道称SLE、各类肿瘤和感染与AAE有关。良性淋巴组织增生性疾病，如意义不明的单克隆丙球蛋白病(MGUS)，常常与AAE有关。患者血管神经性水肿症状于口服糖皮质激素治疗6天后减轻。免疫抑制疗法治疗后，C3、C4和C1-INH水平恢复正常，血管性水肿消失。
结论
过敏性血管神经性水肿继发于系统性红斑狼疮是由于获得性C1-INH缺陷、抗核抗体阳性、低补体血症。本病例表明，我们不应低估血管性水肿作为各种威胁生命的疾病的病因。
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