一例大疱性系统性红斑狼疮病例分析
1.临床资料
病史：患者，女，18岁。主因口腔溃疡、双上肢水肿性或荨麻疹样红斑2个月，全身泛发大疱20余天，于2009年7月31日就诊。患者2个月前无明显诱因口腔出现多个血疱伴疼痛，疱壁破溃后形成溃疡，1周后双手背、上肢出现瘙痒性红斑、风团样皮损，双眼睑肿胀，结膜充血。在当地医院以荨麻疹给予咪唑斯汀等抗过敏药物治疗后皮损有所好转。1个前，患者背部突然出现黄豆至核桃大小水疱，自觉瘙痒，就诊我科门诊，怀疑疱疹">带状疱疹、过敏性皮炎，给予伐昔洛韦+泼尼松10 mg/d，口服3d皮损好转，停服泼尼松后皮损复发，水疱增多，泛发至颜面、躯干、四肢、外阴等处，双膝关节疼痛明显。既往史及个人史无特殊。否认家族中有遗传性疾病史及类似病史。体格检查：生命体征平稳，各系统检查无明显异常。
皮肤科检查：面部、躯干及四肢散在黄豆至核桃大小水疱，壁薄紧张或稍松弛，疱液澄清，尼氏征阴性；部分水疱排列成环形或弧形，环形中央为红斑、结痂（图1a,1b）；口腔黏膜及外阴见多处境界清楚的潮湿糜烂面。
实验室检查及辅助检查：血、尿、粪常规正常；梅毒螺旋体血凝试验（TPHA）、人免疫缺陷病毒（HIV）抗体无异常；肝肾功能：白蛋白31g/L（正常值35～50g/L）；C3 0.20g/L（0.85～1.93 g/L）、C4 0.05g/L（0.12～0.36g/L）；类风湿因子阳性；抗链球菌活血素(ASO)169IU/ml（0～116IU/ml）；红细胞沉降率68mm/1h（0～20mm/1h）；自身抗体抗 dsDNA 1∶320（1∶40），抗核抗体（ANA）：1∶1280（0～1∶80），抗SSA（+）。心电图、腹部B超、腹膜后螺旋CT平扫、胸部X线检查结果正常。
躯干部疱周皮肤组织病理检查：表皮水肿，基底细胞液化变性，表皮下见裂隙性疱，真皮浅层及血管周围见以中性粒性细胞为主的炎性细胞浸润及核尘。
直接免疫荧光检查：IgA（++）、IgG（+），在表皮与真皮之间呈线状排列（图3a，3b）；C3、IgM均阴性。
诊断：大疱性系统性红斑狼疮。
治疗：入院后给予甲泼尼龙注射用粉针80mg每日1次静脉滴注， 人血白蛋白10g每日1次静脉滴注（共3d），丙种球蛋白20g每日1次静脉滴注（共4d）；口服奥美拉唑40mg/d、氯化钾0.5g每日3次、硫糖铝10ml每日1次，及综合支持治疗。患者新发皮损明显减少。因输注糖皮质激素治疗过程中出现腹痛、呕吐等胃肠道反应，将甲泼尼龙减为60mg/d后双手背、颈部出现新发大疱伴疼痛；后将甲泼尼龙重新调整为40mg静脉滴注每日2次，并加用氨苯砜50mg每日2次，水疱逐渐干涸、结痂，未再出现新发皮损；症状稳定后甲泼尼龙减为60mg/d（早40mg，20mg），之后甲泼尼龙每2周减量10mg。住院6周后患者要求出院，出院时泼尼松维持量为65mg/d。患者出院后1个月因高热、皮损复发，于外院住院治疗，期间出现隐球菌脑膜炎，后治愈；实验室检查发现持续性尿蛋白，经甲泼尼龙和环磷酰胺（具体用量不详）治疗后病情缓解后出院。2013年9月随访，患者病情稳定，泼尼松7.5mg/d维持，除有持续性蛋白尿及因长期糖皮质激素治疗继发股骨头坏死外，无皮损复发和其他相关症状，后失访。
2.讨论
大疱性系统性红斑狼疮（bullous systemic lupuserythematosus， BSLE）是一种暂时性自身免疫性大疱性皮肤病，是系统性红斑狼（SLE）非常少见的亚型。SLE可出现大疱性皮损，但并非所有发生大疱性皮损的 SLE 都称为 BSLE。有学者认为 SLE发生疱性皮损的机制可分为两种情形：一种由于界面剧烈发生的基底层细胞液化变性及真皮高度水肿所致；另一种则表现为表皮下疱病及真皮上部中性粒细胞为主的浸润。前一种情形被认为只是SLE的一种特定的皮损，而后者才可称为BSLE，本例患者的组织病理表现同后者。据报道BSLE患者常出现狼疮性肾炎，二者的关系似乎不是偶然的，可能与Ⅶ型胶原的自身免疫有关。Ⅶ型胶原存在于基膜致密斑及其下方的锚纤维内，是大疱性 LE 的抗原。本例患者病程中出现了狼疮性肾炎表现，进一步表明了二者的关系。由于BSLE往往提示有患狼疮性肾炎的风险，且有时大疱皮损可作为 SLE 的首发临床表现，而发生大疱皮损的SLE预后却未必都差，因此正确认识和区分两种疱形成的不同机制对于指导我们治疗和判断SLE预后有很大的临床意义。BSLE需要与疱疹性皮炎、线状IgA大疱性皮肤病等鉴别。它们临床和组织病理相似，但直接免疫荧光及实验室检查易将其区别开来。获得性大疱性表皮松解症（epidermolysis bullosa acquisita，EBA）血循环中也有针对Ⅶ型胶原的抗体，组织病理和免疫病理学与大疱性LE所见完全相同，临床上有时二者也有重叠，因此难以鉴别。一般认为皮损好发于外伤部位、痊愈后有瘢痕及粟丘疹等有助于EBA诊断；而BSLE具有皮损好发暴露部位，病情符合SLE诊断标准，对氨苯砜的治疗反应较好等特点。
