一例右肺下叶切除术后右肺中叶不张病例分析
患者，女性，64岁，体重55kg，身高160 cm，因“间断咳嗽，痰中带血一周，发现右肺占位3d”入院，ASAⅡ级。无高血压、冠心病等特殊病史。T36.6℃，BP138/79mHg，HR65次/分，RR20次/分。术前常规检查（血、尿常规、生化等）无明显异常。
胸部CT：（1）右肺下叶结节伴少许阻塞性肺炎、右肺下叶结片影、右肺中叶小结节；（2）双肺下叶条索灶；（3）左下肺大泡；拟全麻下行“胸腔镜下右肺下叶切除术”。
常规无创血压、ECG、SpO2监测。静注右美托咪定50μg、舒芬太尼25μg、丙泊酚100mg、罗库溴铵50mg麻醉诱导，顺利插入Robertshaw左双腔支气管导管（35F，深29 cm），纤支镜对位良好后（经右支气管可见隆突与蓝色小套囊边缘平齐，并可见右主支气管各开口正常，无异物及阻塞）固定。左桡动脉穿刺置管，右颈内静脉穿刺置管。以丙泊酚3mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.15μg·kg-1·h-1持续泵入、复合1.5%七氟醚吸入维持麻醉，间断静注罗库溴铵10mg维持麻醉，机械通气（VT350ml，RR12次/分，I：E1：2，Paw16 cmH2O）。单肺通气20min后：pH7.382，PCO235.6mmHg，PO2158mmHg，Hb120g/L，K+3.6mmol/L，Glu6.7mmol/L。
麻醉及手术中多巴胺3～5μg·kg-1·min-1持续经静脉泵入。手术顺利，胸腔镜下右肺下叶切除后行常规吸痰、鼓肺。鼓肺时持续20～30mmH2O压力10s，右肺上叶膨胀良好，右肺中叶不张。再次行纤支镜对位及镜检，双腔支气管导管对位良好，未见移位；右肺上叶开口正常，右肺中间支气管开口未能找到。随后于胸腔镜下右肺中叶切除术，标本切除后检查右肺中叶支气管开口及管腔，管腔通畅未见阻塞。
手术历时300min，麻醉时间360min，共输液3600ml，其中平衡液3000ml和白蛋白100ml，出血量约100ml，尿量约1300ml。术毕带管入ICU。术后伤口痊愈，生命体征稳定出院。
讨论
右中叶支气管内径约0.4 cm，长1.5~2.0 cm，以锐角从中间段支气管发出，并分为内侧和外侧支气管，其开口周围有前方、外侧、内侧三组淋巴结包绕，这些淋巴结引流右肺与左肺的1/2以上淋巴液，特异性及非特异性感染均能引发所属淋巴结肿大，恶性肿瘤转移时也可引起淋巴结肿大，从而压迫支气管造成右中叶肺不张，另一方面由于右中叶与上、下两叶分离缺乏侧支通气，相对独立，容易发生引流不畅、分泌物潴留等。这些因素使得右肺中叶不张的发生率明显高于其他各叶。国内文献报道非特异性炎症占右肺中叶不张60%～80%；右肺中叶不张的主要原因为恶性肿瘤。
目前，临床上全麻左双腔支气管插管术后出现肺不张发病机制：（1）在手术过程中出现双腔支气管导管移位，深浅移位或左向右移位均有可能；（2）支气管阻塞：局部黏膜损伤、痰液或血液等潴留在支气管内，或支气管受瘤体等压迫阻塞。本例患者术前检查并未出现右肺中叶不张，同时气管插管纤支镜对位时右肺中叶开口正常无异物。在行胸腔镜下右肺下叶切除术后，鼓肺时发现右肺中叶不张，纤支镜检查双腔支气管导管对位良好，右肺上叶开口良好，右肺中间支气管内寻找到右肺中叶开口。由于右肺中间支气管起自上叶支气管开口远端，长约2～3 cm，向前分出右肺中叶支气管，向后外分出下叶支气管。80%的右肺中叶长约15～20mm，并分为内侧和外侧支气管。右下叶支气管解剖变异较大，在分出4支基底段支气管的同时，95%的患者分出一只下叶上段支气管，其开口有时与中叶支气管开口在同一水平位。故在结扎下叶支气管时，会对中叶支气管有牵拉作用，再加上右肺下叶开口周围三组淋巴结包绕，二者可对中叶支气管有一楔形作用力，最终导致中间支气管开口处闭合。
另外有文献报道，在肺叶切除术后，分别发生其他肺叶的扭转，导致肺叶不张。因此本例患者再行右肺下叶切除术后出现右肺中叶不张的原因也应该考虑右肺中叶扭转。术中右肺中叶不张，引起的原因较多。如果不能明确诊断，应尽量作纤支镜检查。纤支镜检查除可直接观察双腔支气管导管对位情况，以及支气管管腔内是否有痰液或血液等潴留，还可作气管冲洗、吸引，甚至局部注药。纤支镜检查，对明确肺不张的病因有较大的诊断和治疗作用。
