一例胰岛素瘤切除术后出现糖尿病病例分析
病历资料
患者女，65岁，发作性意识不清5年。2009年8月晨起做家务时突然晕倒，伴面色苍白、手足冰凉、大汗及意识不清，约10min后自行清醒。此后间断类似发作，多于空腹，进食糖水后可缓解。起初2～3个月发作1次，近1年较频繁，1次/2～3d，餐后及夜间也有发作，随机血糖1．0～1．9mmol/L。既往体健，无高血糖及“三多一少”症状。近2年体重增加15kg。高血压病史18年，BP最高190/102mmHg，近6年服用卡托普利25mg，3次/ｄ。其妹患T2DM。
入院BP160/98mmHg，身高156cm，体重68kg，BMI 27．9kg/m2，颈项部可见黑棘皮征，心、肺、腹、神经系统均正常。随机末梢血糖6．3mmol/L。住院期间意识不清发作2次，均于空腹，随机末梢血糖、静脉血血糖、胰岛素、C-P分别为1．6mmol/L、0．92mmol/L、28．68mU/L、7．92ng/ml，1．2mmol/L、1．04mmol/L、30．86mU/L、8．35ng/ml，胰岛素释放指数1．73、1．65。发作时静脉推注50％葡萄糖注射液60ml，约15～20min后意识清醒，复查随机血糖6．3、5．0mmol/L。
血尿便常规、肝肾功能、电解质、血脂、血/尿淀粉酶、肿瘤标志物、甲状腺功能、甲状旁腺激素、皮质醇（节律）、（卧位）肾素、醛固酮和UALb/Cr等检查均正常。性腺系列示雌二醇（E2）低，促卵泡激素（FSH）、黄体生成素（LH）高，余项正常。IAA、ICA、GADAb均（－）。HbA1c4．2％。延时OGTT结果见表1。胸部Ｘ射线、心电图、心脏及腹部B超、胰腺MRI、甲状腺B超、头颅CT、肾上腺CT、垂体mRI均正常。眼底检查示双视网膜动脉硬化。胰腺CT平扫＋增强示胰尾部一直径1．3cm肿块（图1），诊断“胰岛素瘤”。行开腹超声刀瘤体剜除术，术中见胰尾部一直径1．3cm×1．5cm×1．8cm包块，略突于胰腺表面，质硬，界限清楚，包膜完整。病理诊断：胰岛素瘤［以兔抗人嗜铬素A单克隆抗体、兔抗人突触素单克隆抗体进行免疫组织化学染色（图1）］。
术后第1天，FPG15．26mmol/L，血胰岛素、C-P分别为4．15mU/L、1．17ng/ml。第1～4天，血糖9．73～16．72mmol/L，尿常规、血淀粉酶、脂肪酶正常，采用“诺和灵Ｒ”控制血糖在6．8～10．2mmol/L。第12天腹部切口愈合折线出院。术后1个月，因高血糖再次入院。FPG10．2～14．9mmol/L，2h PG12．5～22．3mmol/L，果糖胺4．8mmol/L（正常值1．5～2．8mmol/L）。75g OGTT结果显示，0、1、2、3h血糖分别为11．75、17．88、20．52、16．33mmol/L，胰岛素分别为4．05、7．71、11．05、10．13mU/L，C-P分别为1．07、2．05、3．31、3．40ng/ml。予饮食控制及胰岛素治疗（初始时三餐前“门冬胰岛素”均8U，睡前“甘精胰岛素”12U），1周后FPG 6．2～7．6mmol/L，2h PG 9．1～10．1mmol/L。出院后予二甲双胍0．5mg、瑞格列奈0．5mg，3次/d。
讨论
本例患者5年来反复发作性意识不清伴手足冰凉、大汗，血糖低，补糖后缓解，诊断低血糖症。低血糖症查找病因时需排除多发性内分泌腺瘤病1型（MEN1）、胰岛素自身免疫综合征（IAS）两种可能；其一，甲状旁腺是MEN1最主要的受累腺体，本例患者血钙及甲状旁腺激素、泌乳素、垂体、肾上腺检查均正常，故排除MEN1；其二，因高血压一直服用卡托普利，ACEI类降压药也可引起IAS，表现为低血糖，虽胰岛素释放指数高，但IAA（－），故也排除IAS。
本患者低血糖发作伴高胰岛素血症，CT示胰尾占位，诊断胰岛素瘤，术后病理也证实。胰岛素瘤是来源于胰岛β细胞自主分泌胰岛素的胰岛细胞瘤，是高胰岛素血症性低血糖的常见病因，多发于40～60岁人群，女性多见，99％在胰腺，1％在胰外，胰头、体、尾部发生率相当，80％～90％良性，其中约80％瘤体表现单个、直径小（＜1．5cm），10％呈散在微腺瘤，极少数呈弥漫性胰岛β细胞增生，而恶性较少，表现为瘤体直径大、胰外转移。
定性诊断主要依据低血糖伴高胰岛素释放指数，即＞0．3。但定位诊断相对困难，瘤体越小，尤其＜0．2cm时，难度越大。张婷婷等对1985～2008年119例胰岛素瘤患者进行回顾性分析发现，各项定位检查方法中，单项检出阳性率最高属数字减影血管造影，为100％，B超仅22．9％，推荐在兼顾创伤性和费用的前提下，采用CT、内镜超声、超声造影两种组合定位。本例瘤体B超、MRI均未检出，故在费用允许的情况下，定位诊断应尽量将B超、CT、MRI等检查方法结合应用。
胰岛素瘤发病率极低，约4人/（百万人次·年），胰岛素瘤与糖尿病并存更罕见。1927～1992年美国Mayo诊所313例确诊胰岛素瘤患者中仅1例并发糖尿病，1976～1990年日本443例胰岛素瘤患者中也仅1例并发糖尿病。目前，研究报道相对较多的是先有糖尿病，后因低血糖才发现胰岛素瘤。而胰岛素瘤切除术后才出现糖尿病的报道却较少见。本例患者在低血糖前未发现糖尿病，胰岛素瘤切除术后却持续高血糖，术后短期高血糖可能有手术应激的影响，但术后1个月仍持续高血糖，胰岛素释放试验示糖负荷后胰岛素分泌相对不足并高峰后移，故可诊断T2DM。
本例患者系老年女性、偏胖、长期高血压、绝经期后、有糖尿病家族史，这些糖尿病易患因素也暗示在胰岛素瘤发病前可能已患糖尿病，只是其高血糖很可能被胰岛素瘤低血糖所掩盖，故瘤体切除后才持续高血糖。因瘤体本身不大，剜除术仅损伤瘤体边缘少量正常胰腺组织，创伤小，术后胰腺基本完整，血胰酶、FIns、C-P水平均正常，故不考虑胰腺手术创伤造成的其他类型糖尿病。尽管本病例罕见，临床医生诊治胰岛素瘤时，若患者已存在糖尿病危险因素，需高度警惕并存糖尿病的可能，在术后予以及时有效的抗糖尿病治疗。
