一例直肠癌切除术后预防性回肠造口脱垂病例分析
患者男，57岁。主因"直肠癌术后近2个月，预防性回肠造口肠段脱垂伴停止排气排便2d"入院。患者2个多月前因排便习惯改变就诊我院。
结肠镜检查提示：肿瘤下缘距肛缘6cm，大小约3 cm×4 cm；活检：高分化腺癌。
盆腔MRI：直肠中段左侧壁高信号，边界清楚，局部突破肌层。肠周、直肠上动脉旁及肠系膜下动脉旁未见明显肿大淋巴结。
胸腹CT未提示肝肺等远处转移。
术前诊断：cT2N0M0。
遂行腹腔镜辅助直肠癌低位前切除＋预防性回肠造口术。右侧脐旁经腹直肌切开腹壁，可通过2～3指，距回盲瓣约15 cm将回肠提出，行双腔造口，手术顺利。
术后病理学结果：浸润性中分化腺癌，大小约2.5 cm×1.5 cm×1.0 cm，侵至黏膜下层，未见脉管癌栓，肠周及系膜血管周淋巴结0/13，断端未见癌残留。
术后病理学分期：pT1bN0。患者术后未进行辅助治疗。术后进普食，回肠造口排气、排便通畅。
患者又因剧烈咳嗽后回肠造口近端肠段脱出，不能自行回纳，排便减少，尚有排气。两日后，患者感腹胀明显，排气、排便停止，遂急诊入院。入院时体温36.7℃，心率85次/min，血压130/95 mmHg。腹部膨隆，肠鸣音约6～7次/min，无压痛及反跳痛。脱垂肠黏膜颜色变暗(图1)。试行手法复位，由于肠壁水肿，变硬，复位失败。
图1 末端回肠造口近端肠段脱垂，约6 cm，黏膜颜色变暗，肠壁水肿，僵硬
应用白砂糖覆盖脱出水肿肠段(图2)，脱水后肠管稍有缩小，但仍不能手法复位。
图2 应用白砂糖覆盖，去降糖后，可看到明显的渗出液
当日行肠镜检查，提示吻合口愈合良好(图3)，遂急诊行造口肠段肠切除，肠吻合术。手术顺利，术后3 d排气，5 d进流食，排便良好，出院。术后2个半月随访，患者饮食及活动正常，排便未见异常。
图3 术中肠镜提示吻合口愈合良好
讨论
直肠癌全系膜切除和新辅助放化疗提高了中低位直肠癌的保肛率，但是增加了患者术后吻合口漏的风险。临床中则通过行预防性末端回肠造口降低术后吻合口漏的风险。
末端回肠造口本身也会出现多种并发症，其中造口脱垂若处理不及时，会因肠壁水肿，影响血供，导致急性肠梗阻、甚至肠坏死等严重并发症。本例患者就是因为脱垂时间长，手法复位困难，最终因急性肠梗阻而采取手术治疗。
回肠造口脱垂的治疗方式应该依据脱垂时间、肠段血运情况及造口方式进行选择。造口脱垂时间短，血运良好，可选择保守治疗，如高渗性脱水后手法回纳。对于预防性造口，可直接行造口脱垂肠段切除、肠吻合，最好术前或术中行肠镜检查，了解直肠吻合口情况。对于永久性回肠造口，在血运良好的情况下，特别是容易反复出现造口脱垂者，应考虑手术治疗。有学者建议在腹腔镜下将脱垂肠段复位后，将脱垂肠段系膜固定于腹壁，以防止再次脱垂，效果良好。
回肠造口脱垂多由于造口附近肠段冗长和缺乏固定导致。造口肠段应与腹壁妥善固定，关键在于造口腹壁切口不宜过大，大小与两根肠管(双腔)粗细相当，或单根肠管粗细相当(单腔造口)，如腹壁切口过大，很容易导致造口脱垂或旁疝。另外，对于双腔造口，远端肠管留置不宜过长，一般10～15 cm为宜，否则可能会出现造口远端肠管脱垂，文献报道造口远端脱垂概率比近端高，原因在于远端肠段因去功能化导致肠壁萎缩。造口近端特别是在有慢性哮喘等术后会导致腹压增加的情况下，可将造口系膜适当固定在腹壁。另一情况就是患者自身因素，比如肥胖、糖尿病、高龄及本身合并慢性哮喘、肺气肿、咳嗽等，使腹压剧烈变化，建议术后应用弹力腹带，避免腹压过高，以降低造口脱垂的发生风险。
