原发性牙根纵裂的临床诊断分析-3
3.牙根纵裂的诊断
目前牙根纵裂的诊断和治疗都是难点，临床诊断主要依据临床症状、体征及影像学表现，但对于牙根纵裂的检查和诊断尚认识不足，部分病例的表现不典型，常常会误诊为牙髓炎或根尖周炎而盲目治疗，从而给诊断带来了困难。牙根纵裂的早期发现可避免一系列不恰当的临床治疗，并可防止牙周支持组织的进一步吸收，保存足够的牙槽骨有利于缺失牙的修复。
3.1 临床检查
牙根纵裂根据牙根折裂的时间和程度不同，临床症状表现不一。对怀疑牙根纵裂牙齿的检查应该认真仔细。通常多数患牙牙冠有中重度的磨耗，无明显龋坏及隐裂。早期患牙常表现为咀嚼无力、咬合不适，进行牙髓活力检查时，患根牙髓处于炎症状态，或多根牙非纵裂根髓尚有活力，对温度敏感或迟缓性反应痛，轻中度自发痛；随着牙根纵裂的发展，患根根髓乃至全部牙髓均发生坏死，则表现为牙髓电活力测验无反应，可出现牙患根附近牙龈反复肿胀，溢脓，深牙周袋，瘘道长期不愈，牙体松动等表现。
由于牙根纵裂会刺激牙周支持组织的炎症反应，形成窄而深的牙周袋（宽约1～2mm），而袋底恰好为根裂线处，有时可以用精细的牙周探针探及折裂处。本组病例中，病例1处于牙根纵裂早期，患根牙髓处于炎症状态；病例2近中纵裂牙根牙髓坏死，但远中非纵裂根尚有活力，所以电活力测试有反应；病例3、5患牙根髓完全坏死，电活力测试无反应。病例3、4、5均有深牙周袋。
3.2 根尖X线片
牙根纵裂的早期表现并无特殊性，X线片是临床诊断根纵裂的关键，但根据牙根纵裂的不同严重程度，其影像学特征也存在不同表现。根据其不同表现将牙根纵裂程度分为四度：Ⅰ度：患根根管影像仅在根尖1/3处增宽；Ⅱ度：患根根管影像近1/2～2/3处增宽；Ⅲ度：患根根管影像全长增宽；Ⅳ度：患根根折片横断分离或移位。Pitts等证实与根管长轴一致的纵裂纹较易被发现，但临床中应注意与正常的解剖结构相辨别。
X线投照角度对早期纵裂线的观察也有一定影响，当水平向4°的偏移可使纵裂线被观察到，所以临床上怀疑牙根纵裂时可行根尖片的偏移投照。但研究表明常规根尖片对牙根纵裂的诊断率仅仅只有35.7%。所以由于部分根裂发生部位隐蔽，缺乏特异的临床表现，二维X线片提供的信息有限，较易发生误诊。部分患牙可在X线上发现清晰折裂线或折裂片移位明显，有些看不到明显折裂线但可看到根中至根尖影像增宽，晚期折裂患牙周围牙槽骨可有吸收，有研究建议同时拍摄患者对侧同名牙的X线片。因为对比读片更易发现患根根管影像增宽现象的存在。病例1见患根根管影像管腔明显变宽，与原有根管影像延续，增宽部分影像密度较原有根管影像密度更低；病例2、3、5患牙牙根牙周膜的增宽及牙槽骨的吸收破坏，未见其他特异性表现；病例4折裂断片明显移位，较易诊断。
3.3 锥形束CT
锥形束CT（Cone Beam Computed Tomography，CBCT）是一种三维X 线成像系统，已应用于口腔疾病的检查。在其扫描范围内可得到任何方向、任何层面以及任意间隔的截面图，可以避免解剖结构的重叠，从而更直观、清楚地发现牙根的早期纵裂。Hassan等对比CBCT与X线根尖片对牙根纵裂的诊断能力，结果显示CBCT的诊断敏感度分别为80%，而根尖片敏感度为47.5%。林梓桐等通过对60颗根折牙的CBCT影像学资料分析，证实CBCT可以对根折牙的根折部位、方向，根折移位情况及伴发病变进行精确的定位和评价。
CBCT能显著提高牙根纵裂的诊断率，比传统X线片更加灵敏准确，这已经被大量的临床实验证实。这为牙根纵裂在临床的早期诊断和治疗提供了帮助。当X线片不能表现出典型的影像特征，而临床症状和体征又高度疑似时，可进一步借助CBCT进行检查。病例2X线片检查发现患牙牙根牙周膜的增宽及根尖大面积低密度的影像，拍摄CBCT显示36近中根纵向折裂纹，证实牙根纵裂，提示若临床难以诊断的牙根纵折患者，CBCT有很好的诊断作用。
3.4 根管长度测量仪的应用
根管长度测量仪主要用于根管长度的测量，国内外学者通过离体牙来模拟牙根纵裂，实验证实了根管长度测量仪对于牙根纵裂的诊断价值。柏宁等发现，根尖定位仪有助于牙根纵裂的诊断；Al Kadi等通过离体牙模拟牙根纵裂发现，根尖定位仪能测量到牙根纵裂的准确位置。当牙根有明显纵裂时，根管可与牙周膜相连导电，从而根管长度测量仪能检测到。但对于早期仅有裂线而无裂隙的牙根纵裂，仍有漏诊可能。因此其对牙根纵裂的早期诊断有一定的不明确性。病例5 X线见近中患根周围牙槽骨破坏严重，呈日晕状透射影；远中根根尖周未见明显低密度影，用根管长度测量仪未测出近中根长度，高度怀疑近中根牙根纵裂，采用牙周翻瓣探查术，46近中牙根见纵向裂纹，证实牙根纵裂。
3.5 牙周翻瓣探查术
当患牙怀疑牙根纵折但不能确诊时可行牙周翻瓣探查术，多数患牙可发现牙根折裂线或断片，必要时可用碘酒或甲基蓝染色来确定，但要与牙骨质撕裂相鉴别。有研究表明牙周翻瓣和CBCT 检查是早期确诊的最佳手段。病例3、5X线片检查见近中牙槽骨不明原因角形吸收，行牙周手术探查证实牙根纵裂。
4.牙根纵裂的治疗
牙根纵裂的治疗是目前的难点。现在牙根纵裂的治疗有大量的尝试方法，如促进裂隙愈合法，牙根粘结再植法，牙周手术治疗，CO2激光技术等。但多数牙根纵裂的牙齿建议拔除，下颌后牙可行牙半切除术，上颌后牙可行截根术。粘结材料常用的有玻璃离子，MTA，双固化树脂树脂水门汀，纤维状复合树脂等。
合理的牙周手术治疗对保存牙根纵裂患牙非常重要。首先对患牙做适当的调牙合处理，然后根据患牙的不同情况进行牙周手术治疗。当牙周组织破坏局限，且牙根仅有裂缝而未完全分裂，或分离碎片较少，而患牙其余部分的牙周组织基本正常，可以再牙周翻瓣后清理牙周肉芽组织后取断片术或MTA充填或粘结剂粘结；当下颌磨牙某一牙根裂开，牙周组织破坏严重，健根的牙周无异常时，可行牙半切除术；当上颌磨牙的近中颊根发生纵裂，余牙根及其牙周组织无异常者，可采用近中根截根术。本组病例中，病例5牙根纵裂诊断明确及时，未裂根牙周状况较好；经根管治疗后行牙半切术并做冠桥修复，取得了较满意的效果。
综上所述，由于牙根纵裂的预后不佳，应该针对病因采取一系列预防措施。临床上对于牙根纵裂的诊断应仔细询问病史及认真做临床检查，了解牙根纵裂的影像学特征，发现其特别性的临床体征。根管长度定位仪和CBCT的应用可以提高诊断的正确率。在治疗方面各种新型修补粘结材料的应用提高了牙根纵裂患牙的保存率，牙周手术的合理应用已证实是保存患牙的一个有效手段。
