第二前磨牙牙根纵裂诊疗分析
1.病例资料
患者，女，49岁，2015年3月因右上后牙肿痛1个月就诊，该牙曾于4年前在外院治疗。临床检查：15充填物继发龋坏，叩痛（+），PD：1～2mm，无明显松动，颊侧牙龈根尖区见窦道。X线片示：根充欠填，根尖周低密度影（图1A）。诊断为：15慢性根尖周炎。行常规根管再治疗（图1B），2周后症状好转，窦道愈合。3个月后复查：主诉无不适，无窦道，X线片示根尖病变略有减小（图1C）。25个月后再次就诊，诉该牙1年来数次肿胀，3个月前曾因该牙肿痛于外院行CT检查，外院医生建议根尖手术或拔除，未行处理。检查：15充填物完好，叩痛（+），不松动，颊侧及腭侧龈缘无红肿，根尖区有针孔型窦道，扪诊不适，未探及牙周袋，无咬合高点。X线片示：根充恰填，根尖周大面积低密度影，近远中根周膜间隙略有增宽（图1D）。
图1 右上颌第二前磨牙X线片A：治疗前;B：根管再治疗后;C：治疗后3个月复查;D：治疗后25个月
外院CT示：根充恰填，三维致密，未见明显牙根折裂影像，根尖及牙根颊、腭侧大面积低密度影，颊侧骨板根尖区开窗，腭侧骨板仅余根尖1/3（图2）。临床考虑患牙存在根管内感染控制不完善的可能，不排除根纵裂，试行根管再治疗术。即：橡皮障隔离，显微镜下取净根充物，未见明显裂纹，可准确测得工作长度，ProTaper镍钛器械根管预备，3%双氧水、5.25%次氯酸钠冲洗，氢氧化钙封药2周，连续2次根管换药，颊腭侧窦道时消时肿。此时高度怀疑为根纵裂，向患者交代情况，建议手术翻瓣探查，患者要求直接拔除。拔除后见颊、腭侧正中明显纵裂纹，在根尖处连通，颊侧止于釉牙骨质界，腭侧止于釉牙骨质界下方3mm处，未见明显移位（图3）。
图2 根管再治疗后22个月CBCT图像A：轴面;B、C：冠状面;D：矢状面
图3 拔除患牙后照片A：腭侧面;B：近中面;C：颊侧面;D：根尖区
2.讨论
根纵裂多见于中老年人，大部分集中在40～60岁，女性略多于男性，好发牙位为下颌磨牙，其次为上颌前磨牙。根纵裂目前尚无明确的诊断标准，发生早期比较隐匿，常表现为：患牙轻微的钝痛，咬合疼痛。桩冠修复后的牙齿使用一段时间后，再次出现临床症状，或检查时发现独立存在的窄而深的牙周袋，反复不愈的窦道等，常引起医生考虑根纵裂。X线片的表现多种多样，可能为：典型的烧瓶样改变，广泛的牙周膜间隙增宽，垂直型骨吸收，根裂后移位等。
本病例的特点为，该患牙未行桩核冠修复，否认咬硬物史，未探及牙周袋，无冠方裂纹，无咬合高点，根管再治疗时，可以准确测得工作长度，显微镜下未见裂纹。临床表现与感染根管清理不彻底导致的难治性慢性根尖周炎相似。上颌前磨牙牙根形态为扁圆形，是根纵裂的好发牙位，两次根管治疗过程中器械对根管壁的切削，根充过程中的压力可能是导致根纵裂的病因。因此，在根管清理过程中应尽量减少使用大锥度的器械过度预备，避免不必要的切削牙体组织。近期的大量研究表明，相较X线检查，CBCT对根纵裂的诊断有着更高的精确性和敏感性。
因为根纵裂多发生在扁根的颊舌向平面，早期的根纵裂引起裂纹周围的骨吸收在X线片中常常无法显示出，CBCT检查表现出很大优势。对于根纵裂，CBCT检查为阳性的可信度非常高，但是CBCT未检查出明显裂纹的患牙，不能轻易排除纵裂的可能。本病例中，X线片仅显示为根尖周阴影及牙根近、远中根周膜间隙增宽。但CBCT检查已显示为明显的根尖周及颊、腭侧阴影，颊侧骨板吸收且根尖开窗，腭侧大量骨吸收，但由于裂纹较细而不能清晰显示，且根充物周围伪影的存在，因此并不能从CT中直接诊断根纵裂。
由于根纵裂缺乏明确的诊断标准，发生早期较为隐匿，易与根管治疗失败和牙周疾病相混淆。临床医生应综合分析根管治疗后牙齿的临床表现，病程变化，做出合理的判断，必要时行牙周手术翻瓣探查，以便及早发现根纵裂，早期拔除患牙，为种植修复提供更大的可能性。
