右侧下颌第一磨牙近中原发性牙根纵裂行活髓保存治疗...
右侧下颌第一磨牙近中原发性牙根纵裂行活髓保存治疗分析
原发性牙根纵裂（primary vertical root fracture）是起始于牙根的完全或不完全折裂，通常为颊舌向，从牙根部向冠、颈部延伸。该类疾病的病因尚不明确，可能与牙根形态及大小相关，多起自牙本质内部裂纹，在咀嚼力量负载下折裂线随时间延伸。由于牙根纵裂患者在疾病初期的主观及客观症状都较轻微，难以及时发现和进行干预。随着牙根纵裂继续发展，患者可表现出患牙不适，患牙附近轻微疼痛，咀嚼时钝痛，牙龈肿胀或有窦道形成，叩诊、扪诊敏感，并且伴有局部深牙周袋。
当上述症状出现后，牙髓常坏死甚至伴有根尖周病损，此时牙根纵裂患牙的保存极为困难且预后较差。研究发现，牙根纵裂亦可以发生于活髓牙，尤其在老年人下颌第一磨牙常见。对于未行牙髓治疗的活髓患牙，应首先明确病因，制定合理的诊疗计划，此时保存活髓避免根尖周病损与保存患牙同样重要。牙根纵裂的传统治疗方法常为拔除患牙，或者根管治疗后行牙根切除术或截根术，此方法把活髓患牙变成死髓牙，降低了患牙抗折性及保存率。
随着生物活性材料（如iRoot BP plus，MTA等）的发展和广泛应用，牙髓保存治疗取得越来越好的效果，牙科手术显微镜的临床应用以及显微根尖手术技术的成熟开展，给原发性牙根纵裂保存活髓的实现提供了可能。本文报道1例右侧下颌第一磨牙原发性牙根纵裂病例，通过显微根尖手术结合活髓保存术以及纳米生物活性材料的应用，实现了对患牙的牙根纵裂控制，保留了患牙以及牙髓。现对此病例进行报道并结合相关文献进行讨论。
1.病例报告
1.1 术前检查
患者男性，61岁，2017年1月因“右下后牙咬合不适2月余，伴冷、热刺激痛，无延迟”于四川大学华西口腔医院牙体牙髓病科就诊。患者无全身系统疾病、传染性疾病、药物过敏史，否认家族系统疾病史，该牙无自发痛史、无外伤史。口外检查：颜面对称，张口度正常，下颌无偏斜，颞下颌关节无弹响，无压痛，未触及肿大淋巴结。
口内检查：46牙牙冠无明显异常，未见龋坏及裂纹，冷诊敏感，叩诊及扪诊不适（+），松动Ⅰ度，近颊根颊侧牙周探诊可探及窄而深牙周袋9 mm；牙髓电测试反应与正常对照牙36牙相近，多普勒血流仪显示46牙血流较36牙稍高；47牙缺失；舌及口内软组织无明显异常。X线片示：46牙近中根垂直向根折影像，折裂根周从根分叉至根尖区牙槽骨低密度影像，根折裂片近中向移位。
锥形束CT（cone-beam computed tomography，CBCT）检查：水平位示近中根颊舌向裂开，舌侧骨硬板消失；矢状位及冠状位未见冠部及根尖周低密度透射影；远中根未见明显异常（图1）。诊断为：1）46牙原发性牙根纵裂；2）46牙牙髓充血。拟行46牙显微根尖手术联合活髓保存术保留患牙及牙髓。
1.2 显微根尖手术联合活髓保存术
详细介绍治疗方案，与患者沟通交流，签署显微根尖手术知情同意书。患者口洁素漱口，消毒，利多卡因局部浸润麻醉，44~46牙黏骨膜全厚瓣翻瓣，显微镜下见46牙颊侧近中颈部牙槽骨角形吸收，根分叉及近中根颈部肉芽组织覆盖；用CBCT精准定位根尖位置后，显微镜下近中根面开窗并保留骨块；近中根面见纵向裂纹线，亚甲蓝染色指示下行近中根截断，截至折裂线完全磨除，彻底刮除肉芽组织；超声工作尖逆向预备近中根末端根管3 mm，清除该段牙髓组织，显微口镜下见根管内新鲜牙髓，未见明显渗血；干燥，纳米生物活性材料（iRoot BPplus）根管倒充填，抛光。刮匙清理骨腔，骨腔内置骨粉，植回自体骨块，胶原膜覆盖，瓣膜复位缝合（图2）。适当调避免创伤，降低咬合力。
1.3 术后复查
术后3、6、12个月复查，颊侧未见瘘道，牙龈愈合，颊侧探诊无牙周袋、无出血及溢脓，牙齿无松动；牙髓电测试反应与对照牙36牙相近，多普勒血流仪显示46牙血流逐渐降低至与36牙相近；X线片示46牙近中根尖区透射影消失，新骨形成，近中根末端见正常牙周膜影像逐渐恢复（图3）。
2.讨论
牙根纵裂已成为成年人失牙的主要原因之一。目前为止，其发生机制尚未清楚，学者认为可能相关的因素包括：年龄（增高导致牙本质抗折性降低）、牙位及牙根形态等。牙根纵裂常见于下颌第一磨牙近中根。研究表明，牙根纵裂亦可发生于活髓牙。牙根纵裂发生隐匿、诊断困难，发现时常已发展至严重牙髓根尖周病损。X线片因颊舌向维度牙根或解剖结构的重叠常导致无法鉴别牙根纵裂。CBCT可作为牙根纵裂的辅助检查手段，其诊断准确率达68%~99%，常表现为水平位典型颊舌向裂纹投射影。
早期牙根纵裂患牙，其牙髓可能仍为活髓，对于牙髓电测试、激光多普勒血流及血氧饱和度检测的反应均与正常对照牙相近。此时如采用传统治疗方法（根管治疗后进行截根术），患牙将丧失健康牙髓和部分牙本质，降低患牙抗折性。
本病例在去除折裂牙根的同时设法保存患牙活髓，为患牙提供了更好的预后。本病例发生牙位为下颌第一磨牙，解剖特点为牙冠完整，牙根纵裂从根中上段开始沿牙根延伸到根尖，无明显根尖病损。患牙牙髓状态与正常对照牙相近，为活髓牙，CBCT显示近中根无明显根尖病损，远中根无明显异常。结合患者保牙的强烈愿望，笔者尝试保留该牙活髓的治疗方案。
本文病例为原发性牙根纵裂早期，近中根周尚无严重骨破坏，因此牙根尖位置无法准确确定；同时显微根尖外科手术可能会去除一定的骨板，以获得良好的操作视野，如何准确定位根折线止点并兼顾保存尽量多的正常牙体组织、去净感染炎症牙髓的同时最大限度地保存正常牙髓给保髓治疗提出了严峻的挑战。笔者采用CBCT定位指导显微根尖外科手术，使用显微镜精准定位开窗并保留自体骨进行自体骨骨窗闭合；利用亚甲蓝染色技术及显微镜放大技术相结合的方法，在有限的视野及操作空间内完成折裂牙根的彻底去除并保留剩余健康牙体组织，运用超声进行根管内预备安全有效地去除炎症牙髓的同时保存更多牙本质和健康牙髓。
术中近中根折裂部分切除后，结合术前及术中牙髓状态评估暴露的剩余牙髓组织，无菌操作下彻底去除感染牙髓，纳米生物活性材料（iRoot BP plus）行盖髓倒充填治疗。纳米生物活性材料具有良好的边缘封闭性、生物相容性、抗菌性、可操作性，可促进牙髓细胞增殖的同时引导牙周膜和骨组织的再生，为后期的预后提供保障。术后进行适当调避免创伤，逐渐恢复患者正常咬合功能。
本病例采用显微根尖手术、活髓保存术以及纳米生物活性材料倒充填直接盖髓术的治疗方法，以去除裂纹保存患牙和活髓为核心，临床随访1年显示治疗效果良好，实现了原发性牙根纵裂多根牙的活髓保存治疗。
