一例VSD技术治疗糖尿病合并急性坏死性筋膜炎并发感...
一例VSD技术治疗糖尿病合并急性坏死性筋膜炎并发感染性休克病例分析
急性坏死性筋膜炎（acute necrotizing faseiitis，ANF）是一种罕见的、多细菌混合感染的、以广泛而迅速的皮下组织和筋膜坏死为特征的急性坏死性感染性疾病。具有发病急剧，全身中毒症状严重，进展迅速的特点，如合并糖尿病，感染则更难以控制，往往死于感染性休克和多器官功能衰竭，病死率高达30%。我科于2013-06利用负压封闭吸引技术（VSD技术）救治糖尿病合并腰背部急性坏死性筋膜炎并发感染性休克患者1例，术后随诊18个月，疗效满意，现报道如下。
1.病例介绍
患者女性，49岁。8年前无明显诱因出现腰痛，就诊当地医院考虑“腰椎间盘突出”给予封闭治疗，后腰痛反复发作。14天前行封闭治疗后腰痛加剧。入院专科查体见右腰部皮肤发红，皮温高，无破溃及窦道，余无阳性体征。遂以“腰痛原因：化脓性脊柱炎？腰椎间盘突出？”于2013-05-25收入我院骨科。
患者既往有糖尿病病史，规律口服二甲双胍，血糖控制可。入院后查血常规：WBC11.22×109/L，NEU%0.83，Hb123g/L，肝肾功能无明显异常，行腰部B超等检查提示腰部软组织感染，给予头孢硫咪及氟氯西林抗炎，住院期间发现腰部红肿加重，并出现波动感，考虑脓肿形成，于2013-06-05、06-06两次行脓肿切开引流术，引流出大量脓性恶臭液体，并伴有气体，给予充分引流并加强营养、抗感染等，术后当晚出现高热，体温达40℃，心率130次/min，血压87/69mmHg，突发呼吸困难，5L/min的吸氧浓度下血氧饱和度低于90%，考虑感染性休克转入我院ICU。
转入后给予气管插管、呼吸机辅助呼吸，留置胃管、胃肠减压，加强抗感染，去甲肾上腺素静脉泵入维持血压，保持内环境稳定等处理，复查血常规：WBC23.69×109/L，NEU%0.89，Hb73.6g/L，肝肾功能：白蛋白14.9g/L,谷丙转氨酶117U/L，谷草转氨酶120U/L，降钙素原：2.66ng/mL，白介素-6：336.9pg/mL：血培养示革兰阳性球菌生长，行胸腹部CT检查提示双侧肺炎，双侧胸腔积液，腰背部皮肤软组织感染并广泛积气。
考虑诊断：①腰背部急性坏死性筋膜炎；②感染性休克；③多器官功能障碍综合征；④2型糖尿病。并请我科会诊，急诊行腰背部脓肿切开引流+负压吸引术，术中见患者双侧腰部、左侧肩胛区皮肤红肿明显，部分皮肤表皮破溃，两侧髂嵴水平正中及右腰部可见脓肿引流切口，引流纱布外露，沿右腰部脓肿原切开处做“+”形切口，切开皮肤，见皮下筋膜完全坏死，大量黄色脓液流出，坏死筋膜向上蔓延至右肩胛区，向左与髂嵴水平背部正中伤口交通，延长伤口，见坏死筋膜蔓延至左腰部，予切开左腰部皮肤，见皮下筋膜完全坏死，探查见坏死筋膜蔓延至左侧肩胛区，整个背部筋膜完全坏死，予彻底切开背部皮肤，清除坏死筋膜，大量双氧水、生理盐水冲洗后，填塞VSD海绵至背部皮下和创口，粘贴巾封闭后持续负压吸引。
保持负压值40～60kPa之间，给予双氧水、生理盐水、0.5%碘伏交替冲洗伤口，每周更换VSD装置1次，更换时再次清除坏死筋膜（见彩色插页图7），加大静脉抗感染力度，早期经验性给予万古霉素+美罗倍南+奥硝唑联合抗感染，后期根据细菌培养+药敏结果调整抗生素，加用伏立康唑抗真菌治疗，VSD更换2次后，患者坏死筋膜予彻底清除，感染性休克得到纠正，腰背部两侧伤口予行清创缝合术，正中残留创面予行游离皮片移植术。术后18月，患者返院复诊，见患者一般情况好，背部伤口愈合良好，患者及家属均表示满意。
2.讨论
急性坏死性筋膜炎的病理特征为皮下筋膜大片血管栓塞，广泛软组织坏死。其发病机制是多种原因造成机体免疫功能下降，引起多种细菌的混合感染。致病菌包括金黄色葡萄球菌、革兰阴性菌和厌氧菌，甚至真菌。急性坏死性筋膜炎好发于糖尿病、免疫功能不全者、酗酒者、毒品滥用者及周边血管疾病患者。
本例为糖尿病患者，因反复腰痛多次行封闭治疗，多次注射易造成局部感染，糖尿病患者免疫力低下促使感染扩散，从而导致急性坏死性筋膜炎。但该病有时初发时病情发展较慢，以蜂窝织炎为主，患者一般情况尚可，接诊医生往往误认为是一般的外科感染，未予重视，易造成误诊和漏诊。该患者早期生命体征及各项抽血指标均提示为普通的外科感染，因此，主治医生未予重视，误认为是一般的软组织感染并积脓，仅给予两次脓肿切开引流术，考虑合并糖尿病，限制切口长度，结果引流不充分，病情迅速恶化，很快出现感染性休克。
因此，了解该疾病并早期诊断非常重要，而一旦确诊，手术彻底清创是治疗该病的关键。而坏死筋膜位置多隐蔽，不宜被发现，需反复多次手术才有可能完全清除坏死组织，以往治疗方案为多次手术机械清除坏死筋膜，病房反复换药，不仅加大医生工作量，换药加重患者痛苦，而且换药时引流不充分，易再形成脓肿或感染扩散，导致手术次数增加和住院时间延长，影响治疗效果。
应用VSD治疗急性坏死性筋膜炎具有以下优点：①持续、有效的引流创面脓液和有毒产物，防止脓肿形成：医用高分子泡沫材料内含引流管，能有效避免引流管堵塞，对创面进行主动的全方位引流；②持续、均匀的负压吸引，不会因局部压力过高而出现组织缺血，改善局部血运，改善局部营养状况、刺激肉芽组织生长；③给予双氧水、0.5%碘伏交替冲洗伤口，持续灌入药液，达到直接杀死各种细菌或抑制细菌生长的目的，且VSD高分子泡沫为透水性能良好的多孔隙海绵，能吸附较多的冲洗液，延长药液对创面的杀菌时间，增强药液的杀菌作用；④不需病房换药，减轻患者痛苦，很大程度减少了医务人员的工作量。
总之，VSD技术能减轻患者痛苦，减少医务人员工作量，减少手术次数，缩短住院时间，节省住院费用，是治疗糖尿病合并急性坏死性筋膜炎并发感染性休克的有效方法，值得推广。
