一例贲门失迟缓症患者麻醉诱导中出现过敏反应伴高血...
一例贲门失迟缓症患者麻醉诱导中出现过敏反应伴高血压危象病例分析
患者，男，49岁，172 cm，77kg，ASAⅡ级，因“进食梗阻感1年，加重伴反流呕吐3个月”入院，诊断“贲门失迟缓症”。拟在全麻下行“胃镜下经口内镜下肌切开术（peroralendoscopic myotomy，POEM）”，患者既往有磺胺类药物过敏史，否认有高血压、支气管哮喘等慢性疾病史。
入院时肺部CT示：右肺下叶结节，双肺炎症，考虑误吸相关肺炎，经过抗炎治疗后好转。余心、肺功能和各项实验室检查结果均未见异常。入室时BP134/89mmHg，HR68次/分，SpO2 99%，麻醉诱导前10min静脉注射地塞米松10mg+盐酸戊乙奎醚0.5mg。静脉注射咪达唑仑1mg、依托咪酯14mg、舒芬太尼30μg和罗库溴铵50mg行麻醉诱导，给药后1min面罩通气后，SpO2逐渐下降至89%，听诊双肺呼吸音低，HR118次/分，BP 201/114mmHg，考虑出现支气管痉挛，即刻加深麻醉，静脉推注丙泊酚30mg及甲泼尼龙琥珀酸钠40mg，加大面罩正压通气量。
5min后出现头面部皮肤潮红，胸前区皮疹，双肺哮鸣音，SpO2维持在90%~93%。考虑为过敏反应，同时伴有严重支气管痉挛及不明原因高血压。以50%葡萄糖注射液稀释茶碱">氨茶碱0.25g至20ml，缓慢推注至4ml时，BP升高至242/130mmHg，HR加快至133次/分，立即停止推注氨茶碱，改为喘定250mg间断静脉注射，同时尼卡地平间断静脉注射降低BP。置入4号Igel喉罩行机控呼吸，VT450ml，RR16次/分，气道压35 cmH2O。七氟醚吸入维持麻醉，10min后出现胃液反流，抽吸胃液约30ml。急查动脉血气：PH7.27，K+3.2mmol/L，PaCO244.7mmHg，PaO2102mmHg，BE-6.5，提示代谢性酸中毒伴低钾血症，给予5%碳酸氢钠液125ml，静脉补钾，诱导后约40min患者生命体征逐渐稳定，皮疹亦逐渐消退，恢复自主呼吸，且呼吸音转清。
1h后患者意识清醒，肌力恢复，拔除喉罩，复查血气各项指标在正常范围，暂停手术送回病房。患者返回病房后，完善相关检查，包括血儿茶酚胺、双侧肾上腺CT等，排除嗜铬细胞瘤。
两周后再次安排手术，麻醉前行罗库溴铵100μg/ml皮内试验，并以组胺为阳性对照，生理盐水为阴性对照，结果为阳性。麻醉前30min给予甲强龙、抑酸剂，置入胃管引流。诱导时采用头高脚低位，小潮气量辅助通气。诱导用药：咪达唑仑、舒芬太尼、丙泊酚、苯磺酸顺式阿曲库铵，气管插管后行机械通气。麻醉维持：丙泊酚、盐酸瑞芬太尼、七氟醚，整个麻醉过程顺利。
讨论
贲门失弛缓症是由于食管胃交界部神经肌肉功能障碍所致的功能性疾病，其主要特征是食管缺乏蠕动，食管下端括约肌高压和对吞咽动作的松弛反应减弱，临床表现为吞咽困难，食管逐步扩张，食物与口腔分泌物易潴留于食管内，一旦体位发生改变或患者意识不清，极易发生反流误吸。围麻醉期严重过敏反应的最初诊断主要依赖于临床表现，进一步的变应原诊断则依赖于皮肤试验和血清学试验。该患者全麻诱导后出现头面部皮肤潮红，胸前区皮疹，术后罗库溴铵皮内试验阳性，因此可确诊为罗库溴铵过敏。
过敏反应发生时，由于肥大细胞、嗜碱性粒细胞释放大量的炎症介质，引起毛细血管通透性增加，渗出增多，血管壁张力下降，导致低血压和支气管痉挛等症状。但是严重过敏反应合并高血压却罕见报道，黄志坚等曾报道一例青霉素皮试过敏致嗜铬细胞瘤患者高血压发作。但本例患者既往无高血压病史，术前未使用血管活性药物，但在过敏同时，出现高血压危象，术后排除了嗜铬细胞瘤的可能，其高血压发生的原因尚不明确。据报道10%~14%的患者，特别是发生严重过敏反应的患者可能只出现呼吸或者循环一种症状。
该过敏患者未释放血管活性物质，仅仅表现皮肤和呼吸道症状，而高血压可能是由于应激、麻醉深度偏浅或其他原因所致，具体原因有待进一步探讨。贲门失迟缓症患者极易发生反流误吸，与过敏反应发生时的呼吸道分泌物增多、喉痉挛、支气管痉挛、肺内出现哮鸣音及湿啰音等症状类似。因此，该患者肺部出现哮鸣音及支气管痉挛是反流误吸所致还是过敏反应的症状尚不能确定。对于此类患者，麻醉医师应关注患者的病变部位以及是否存在食物潴留，并详细了解禁食禁水时间。
该患者第二次麻醉时提前置入胃管引流，诱导时采用头高脚低位，小潮气量辅助通气，避免了反流误吸的发生。本次病例抢救的经验及需要吸取的教训是：（1）麻醉前应详细询问病史，对于既往有过敏史的患者应避免使用易导致过敏的药物，必要时需行体内和体外的诊断性试验。（2）由于非去极化肌松药间有交叉过敏反应的可能，该患者已经证实首次麻醉诱导的过敏原是罗库溴铵，第二次麻醉前应先行顺式阿曲库铵皮肤试验排除交叉过敏。（3）药物严重过敏反应发生后，多数患者都会出现过敏性休克，因此要求快速补液，维持有效循环容量，并及时给予肾上腺素。但该病例中患者出现过敏反应同时伴高血压危象，故医务人员抢救突发过敏反应时，在应用肾上腺素之前，应考虑伴有高血压危象发生的可能。（4）对于贲门失迟缓症患者无论禁食与否，均应按饱胃处理。一旦此类患者诱导期间出现支气管痉挛，应首先考虑反流误吸可能，缓慢推注茶碱类平喘药，如果无效或者伴有严重低血压，再考虑过敏反应所致，应用β2受体激动剂或者肾上腺素解痉。（6）此患者在诱导时出现支气管痉挛和高血压危象，由于担心气管插管可能加重支气管痉挛和高血压症状，临时选择了置入喉罩，但喉罩通气也加大了反流误吸的风险，如何确定最佳方案，尚需视具体情况而定。如果机械通气时间较长，应待患者呼吸循环稳定后及时更换气管导管。
