颈椎前路手术治疗食管型颈椎病病例报告
食管型颈椎病是颈椎病的一种特殊类型，是以颈椎椎体前缘骨质增生，形成骨赘，压迫咽部和食管，造成以咽部异物感或吞咽困难为特点一种颈椎病。该病临床少见，其发病率约占颈椎病的2%。我院收治了1例食管型颈椎病患者，行颈椎前路手术治疗，取得良好疗效，报告如下。
临床资料
患者男性，71岁，因“吞咽困难伴颈部活动受限2年，加重2周”于2017年11月3日入院。患者自诉2年前无明显诱因出现吞咽困难，自觉有异物感，伴颈部僵硬，颈部活动受限。期间吞咽困难症状逐渐加重，2周前患者咽唾沫、喝水即可引起吞咽困难。入院查体：颈椎曲度变直，颈部活动受限：前屈15°，后伸20°，左右侧曲15°，左侧旋转25°，右侧旋转35°。颈椎各棘突无压痛，四肢肌力、肌张力均正常。双肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射减弱，左侧减弱明显；余神经系统查体无特殊异常。术前颈椎X线片示：C2、C3、C5~C7椎体前方巨大鸟嘴样骨赘，C3~C7椎间隙变窄，项韧带可见骨化（图1a、b）。术前颈椎CT示：颈椎骨质增生，局部骨桥形成，C5~C7椎体前方巨大鸟嘴样骨赘，向前压迫食管。C4~C7椎间盘不同程度突出，钩突关节增生，局部椎管窄，神经根受压（图1c、d）。术前颈椎MRI示：C2、C3椎体后方椎管内储备间隙尚可，C5~C7椎间盘突出，压迫颈髓（图1e、f）。术前诊断：（1）颈椎病；（2）颈椎间盘突出症；（3）颈椎退行病变。
患者入院3d后，在静吸复合全身麻醉下行颈椎前路骨赘切除及减压零切迹椎间植骨融合内固定术。患者取仰卧位，颈部后伸。常规消毒铺巾，X线机透视定位，取颈部右侧横切口，切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。钝性分离颈血管鞘和内脏鞘，依次显露致椎前筋膜，见椎前骨赘增生明显，骨赘包覆C5椎体下缘直至C7椎体下缘，两侧至颈动脉鞘下方水平，骨赘向前方压迫食道。磨钻打磨骨赘直至去除大部分增生骨质，后显露椎间隙。于椎间隙置入定位针，确定C5/6、C6/7间隙。将C6/7椎间盘和上下软骨板完全去除，磨钻及刮勺将两侧钩椎关节增生完全去除。选择7号椎间融合器（12×14×7mm），中置异体骨，置入C6/7椎间隙，X线机透视位置深度满意后置入融合器固定嵌片。同样方法处理C5/6间隙。冰盐水冲洗，充分止血。留置橡皮引流片1条，逐层缝合关闭切口。术中出血约50ml，术中无输血。术后常规予以第二代或者三代头孢菌素静脉应用3d抗感染、支气管扩张剂雾化吸入改善呼吸困难。术后1d拔出引流片，患者佩戴颈托下地活动。术后5d病人诉颈部不适感及吞咽困难症状消失，术后1周复查颈椎X线示，C5~C7椎体前方骨赘已被基本清除（图2a、b）。
讨论
近年来，随着对颈椎病研究的不断深入，因颈椎退变引起吞咽困难的食管型颈椎病，逐渐得到临床医生的注意和认识。食管型颈椎病在1992年的全国颈椎病会议上被初步定为颈椎病一种类型。国际上将其称为Forestier病，或弥漫性特性骨肥厚（DISH）。颈椎前缘骨质增生率为20%~30%，但只有约1.7%骨质增生明显者最终出现症状，临床比较容易漏诊，且发病年龄人群多为中老年人，其中大部分患者无临床症状。食管型颈椎病的发病原因主要是颈椎退行性变，椎间盘、纤维环向前突出，椎体失稳，颈椎前缘骨赘增生，韧带钙化，也可能与陈旧性外伤有关，尤其是头颈部发生突发性过度前屈或后伸有关。患者有吞咽困难的症状及X线检查提示有颈椎前缘鸟嘴样骨赘形成导致挤压食管即可确诊。陆惠忠等研究64例食管型颈椎病患者（年龄42~75岁）的颈椎X线片发现，颈椎体前缘均存在程度不同骨质增生，并且形态存在区别，其中32例伴前纵韧带的钙化患者，部分的骨质增生形成骨桥；其中发生在C3/4椎体8例，C4/5椎体16例，C5/6椎体36例，C6/7椎体20例。食管受压发生在C5~C7椎体者56例，占87.50%，其次为C3/4。骨赘增生高度均超过5mm，食管受压深度约3~11mm，椎体骨赘最长1例位于C3椎体下缘及C6椎体上缘，高度15.1mm，食管受压深度11.1mm，吞咽障碍明显重于骨赘较短的患者。
本例患者的术前X线片显示C2、C3、C5~C7椎体前缘均有骨赘形成，同时术前颈椎MRI显示C5~C7椎间盘突出，压迫颈髓，而C2、C3只有椎体前缘骨赘增生椎体后方椎管内储备间隙尚可。考虑食管走行于颈前方，并通过环状软骨（相当于C6处）固定于颈部，骨赘源性压迫主要集中于C5~C7节段，C2、C3椎体前缘骨赘对食管无压迫，因而对吞咽功能影响较小，所以我们对该患者单纯行C5~C7椎体颈椎前路骨赘切除及椎间植骨融合术以达到根治目的。
食管型颈椎病临床表现产生直接原因是机械性挤压刺激导致食管咽肌挛缩，故治疗关键在于消除该刺激以解除咽肌痉挛。对于单纯食管型颈椎病可先行保守治疗。保守治疗的主要方法为颈部制动、控制饮食（给予软食或流食）及肌松药等对症疗法。对于保守治疗无效时可手术切除增生骨赘。手术方式的选择：相较于传统钛板，零切迹融合术中可以减少对椎体前方组织的剥离，减缓邻近节段退变，简化手术操作步骤，减少对食道的刺激，并能重建颈椎稳定性。具体来讲优点包括：（1）零切迹椎间融合器为一体式设计，完全置于椎间隙，减少了对前方食管的接触和刺激。Yang等发现零切迹组术后吞咽困难发生率及严重程度显著低于钛板组，而且薄型钛板术后发生率明显低于厚型钛板，即术后吞咽困难发生率与钛板厚度呈正相关；Li等对158例颈椎前路术后患者（钛板组、零切迹组、人工间盘组）行6个月的随访，对患者吞咽功能进行评估，结果显示患者吞咽困难发病率分别为35.8%、16.7%和11.1%；（2）与钛板相比，零切迹操作简便，缩短了手术时间，减少了术中对食管的牵拉和损伤；（3）切口小，对颈长肌、前纵韧带、椎前筋膜剥离少，操作过程中以椎间隙为中心，对椎前软组织和病变远端组织干扰小，保证了邻近节段椎间盘的完整性，降低了邻近节段的退变率。孟亚柯等研究发现零切迹椎间融合器作为一体式固定装置，生物力学稳定性良好，对于食管刺激干扰小，能够显著改善食管型颈椎病患者的吞咽情况，且术后吞咽困难的短期复发率较低。
食管型颈椎病是颈椎病的一种特殊类型，是引起吞咽困难的较少见的原因。病理上与其他类型颈椎病相似，只是病变部位不同。其常伴有颈椎后缘唇样增生、颈椎间盘不同程度突出、关节突关节及韧带骨化等病变。临床医生要深入对食管型颈椎病的认识，争取做到早发现、早诊疗，以改善患者愈后和提高生活质量。
