食管型颈椎病手术治疗病例报告
食管型颈椎病是一种以前颈椎韧带骨化为特征的罕见的颈椎病类型。巨大骨赘形成的原因常常为弥漫性特发性骨肥厚症(DISH)或强直性脊柱炎。由颈椎病造成的吞咽困难临床很少见，其发病率约占颈椎病的2%。巨大的颈椎前方骨赘可以造成对食管的机械性压迫，临床症状为与之相关的异物感和吞咽困难。2016年11月1日，我院收治1例食管型颈椎病患者并行手术治疗，取得良好疗效，提示颈椎前缘骨赘也可以成为造成吞咽困难的原因之一。现报告如下。
临床资料
患者，男，62岁，主诉颈部活动困难10年，吞咽困难5年。患者于10年前无明显诱因出现颈部活动困难，不伴双手指麻木，不伴头痛、头晕、发热、咳嗽、心悸、多食等症状。5年前逐渐出现吞咽困难，无四肢无力、步态不稳、胸腹束带感等症状，体重无下降。患者为求进一步诊治，就诊于我院，经门诊查体、阅片后以“食管型颈椎病”收入院。否认家族遗传病病史。
专科检查：颈部活动稍受限，颈后部未查及明显压、叩痛及放射痛。四肢感觉正常，四肢肌力、肌张力均正常。双上肢无明显感觉减退，躯干及双下肢感觉对称。双侧肱二、三头肌及桡骨膜反射对称，膝反射、跟腱反射对称。腹壁反射对称，双侧Hoffmann征(-)，双侧Babinski征(-)，髌阵挛、踝阵挛(-)，生理反射正常存在。辅助检查：颈椎X线片(图1)示颈椎骨质增生。X线片诊断：食管型颈椎病。颈椎间盘CT(图2)示：C2～7前纵韧带钙化。颈椎椎体骨质增生，局部骨桥形成。
颈椎间盘CT可见：C3～5椎体前方巨大骨赘形成，骨赘最厚处距椎体前缘约12.5mm，食管受压挤向前方。入院后积极完善各项术前化验检查，诊断：(1)食管型颈椎病；(2)前纵韧带骨化症；(3)后纵韧带骨化症；(4)颈椎管狭窄症；(5)高血压病；(6)冠心病。在全麻下行颈椎前路骨赘切除术，术中可见C3～5椎体前方巨大骨赘，充分显露并用咬骨钳将增生的骨赘咬去。由于患者无明显神经症状，椎间盘保留完整，颈椎稳定性良好，所以单纯切除骨赘，并未进行椎间植骨融合内固定术。术后摄片可见骨赘已被基本清除(图3)。
由于颈椎前路手术可能存在骨赘与周围组织粘连，术中牵拉气管等引起反射性呛咳、憋气、躁动而造成误伤或影响手术，发生术后咽痛及喉头水肿反应，因此应在术前进行气管、食管推移训练，术后密切观察患者情况，常规予以抗生素、雾化吸入及对症治疗。术后9天伤口拆线，愈合好。术后第2天患者吞咽困难及咽部异物感有明显缓解，根据Bazaz评分系统，患者的吞咽困难程度由术前的中度改善为术后无吞咽困难。术后随访半年，患者预后良好。
讨论
由颈椎病造成的吞咽困难临床少见，其发病率约占颈椎病的2%。Strasser等研究表明，3318例颈椎前缘骨赘患者中有55例产生吞咽困难，发病率为1.7%。一些文献报道了食管型颈椎病的发病率随着年龄的增长而增长，年龄＞50岁的男女发病率分别达到25%和15%。颈椎病是中老年常见病的一种。临床上根据症状、体征不同分为神经根型颈椎病，椎动脉型颈椎病，脊髓型颈椎病，交感神经型颈椎病和混合型颈椎病，临床对食管型颈椎病报道较少。食管型颈椎病是一种以前颈椎韧带骨化为特征的罕见的颈椎病类型。巨大骨赘形成的原因常常为DISH或强直性脊柱炎。由于DISH缺乏特异性的临床症状，诊断主要依靠脊柱的放射学检查。
Bazaz等提出DISH病的影像学诊断标准为：(1)连续4个或以上椎体前外侧缘有流水样骨化，椎间盘结合部位骨赘形成；(2)无明显椎间盘退变表现，椎间隙高度正常；(3)椎间关节及骶髂关节面无破坏、硬化或融合。该患者影像学检查提示并未达到连续4个或以上椎体前外侧缘有流水样骨化且椎间隙高度减小，因此可初步排除为DISH病造成的前纵韧带骨化。食管型颈椎病发病年龄多在中老年人群，但其中大部分患者没有临床症状；当骨赘过大时会向前压迫或刺激食管而产生吞咽痛、吞咽困难等临床症状，同时可能伴有颈项强直、上肢麻木等表现；当骨赘位于咽部或食管上段入口处水平时，还会产生吞咽异物感等症状。如同时伴有后纵韧带钙化，可能会引起神经症状。本病例主要病变部位在C3～5椎体。分析原因主要是由于颈椎退行性变，椎间盘、纤维环向前突出，椎间失稳，颈椎前缘骨赘增生，韧带钙化，也可能与陈旧性外伤有关，尤其是头颈部发生突发性前屈或过度后伸有关。
患者有吞咽困难症状并经影像学检查证实系由颈椎椎体前方鸟嘴样骨质增生或韧带钙化压迫食管引起的即可确诊。诊断：(1)食管型颈椎病；(2)前纵韧带骨化症；(3)后纵韧带骨化症；(4)颈椎管狭窄症；(5)高血压病；(6)冠心病。但引起吞咽困难或异物感的病因有很多，需与食管本身及周围组织的病变相鉴别，如食管肿瘤、咽食管憩室、贲门痉挛等也可以引起此类症状。
食管肿瘤钡餐造影可见黏膜中断与破坏，可出现充盈缺损；咽食管憩室典型的临床症状包括高位颈段食管的咽下困难，呼吸有腐败恶臭气味，吞咽食物或饮水时咽部“喀喀”作响，不论咳嗽或不咳嗽，患者常有自发性食管内容物反流现象；贲门痉挛为发作性吞咽困难，咽喉部检查无器质性病变。Strasser等研究表明有产生吞咽困难症状的55例颈椎前缘骨赘患者中，其中28例伴有其它疾病(如卒中，舌基底或喉部癌肿等疾病)。因此对于此类疾病患者，应完善CT、MRI等检查并术后送病理明确压迫物性质以明确诊断。食管型颈椎病早期大多数患者并无明显症状，因此对于单纯食管型颈椎病可首先行保守治疗，主要通过进流食、非甾体抗炎药、皮质激素及肌松药等对症处理。对于保守治疗无效的患者，可手术切除颈椎前方增生的骨赘。
由于增生的骨赘物理性机械挤压刺激引起食管咽肌挛缩，所以消除该刺激以解除咽肌痉挛是手术治疗的关键。钱军等认为颈椎前方骨赘为患者自我稳定而形成的，不需要进一步行内固定术，只单纯切除骨赘即可。王勇在术中切除增生骨赘后，见椎间并未形成连续骨桥，从而摘除间盘后行椎间植骨融合内固定术。由于本例患者无明显神经症状，椎间盘保留完整，颈椎稳定性良好，所以单纯切除骨赘，并未进行椎间植骨融合内固定术。
随着我国逐步进入人口老龄化社会，此类疾病患者逐渐增多，如果不全面仔细地检查，很容易误诊为食管肿瘤、食管炎、咽部憩室、贲门痉挛等其它引起吞咽困难的疾病。因此各科室医生应对食管型颈椎病有明确诊断，以减少误诊率。
