脑性耗盐综合征合并术中急性肾功能衰竭病例报告
患者，男，19岁，体质量55kg，因“头痛伴言语不清18h”入院。无明显诱因，无外伤及高血压病史。CT示：左侧顶颞叶团片状高密度影，多系血肿，约3.0 cm×4.1 cm，左侧脑室受压稍窄。余检查未见明显异常。诊断：①左侧顶颞叶脑出血；②脑血管畸形？
患者入室心率113min－1，血压93/56mmHg（1mmHg＝0.133kPa），术中见血肿深面有异常畸形血管团块，约1.5 cm×1.0 cm×1.0 cm，全麻下行“左侧顶颞叶畸形血管切除术”。插管后血气分析示：Na+118.7mmol/L，K+ 3.79 mmol/L，予3% NaCl 溶液（40mL/h）泵注；2 h 后：Na+ 115.6 mmol/L，K+6.06mmol/L，小便0mL，予速尿20mg、胰岛素8U、氢化可的松100mg静脉注射；3.5h后示：Na+124mmol/L，K+4.79mmol/L，尿素12.21mmol/L，肌酐613mL/min，尿素钠（BNP）33 463ng/L，入量2 500mL，出血100mL，小便15mL，继续输液补钠治疗。
术后第1天，尿量2 035mL，Na+127mmol/L，K+4.86mmol/L，尿素15.71mmol/L，肌酐759 μmol/min，BNP 31 128 ng/L；第3 天，尿量3 200mL，Na+ 147.5mmol/L，K+ 4.85mmol/L，尿素8.5mmol/L，肌酐100μmol/min，BNP 1 127ng/L；第4天顺利拔管。
讨论
非创伤性动脉瘤引起蛛网膜下腔出血患者中枢性低血钠发生率达30%～50%，其中脑性耗盐综合征（CSWS）发生率22.9%～90.5%。CSWS是颅内病变诱发肾性盐耗引起的低血钠、容量减少、尿钠增加（＞20mmol/L或＞80mmol/24h）三联征。本例患者在颅内病变基础上发生严重低钠血症、容量减少（心率快血压低，提示血容量不足）。虽未查尿钠浓度，但诊断高度怀疑CSWS。CSWS本质为低容量性低钠血症，使用等渗或高渗液后症状会逐渐缓解。CSWS与血浆BNP升高水平相关，BNP可直接作用于肾小管，增加肾小球滤过率，对抗抗利尿激素（ADH）的作用，抑制肾素－血管紧张素Ⅱ－醛固酮，尿钠排泄增多。
本例患者多次血气示低血钠，积极补液及输注高渗盐水后，BNP明显下降，但血钠恢复缓慢。有文献报道盐皮质激素能阻止尿钠排出和渗透性利尿，激素治疗有积极作用。CSWS患者会合并尿素氮、肌酐以及血钾升高，但少有急性肾功能衰竭的报道。本例患者合并术中急性肾功能衰竭，考虑原因：①CSWS导致血容量不足，肾灌注降低；②短期重复造影检查（4d造影2次），肾内造影剂浓度增高，发生造影剂肾病；③大剂量甘露醇（甘露醇150g/d，连续6d），肾小管液渗透压上升，损伤肾小管上皮细胞，造成甘露醇肾病。对于CSWS患者，应警惕大剂量的造影剂和甘露醇所致的肾功能损害，重视水电解质的平衡，早期扩容补钠，加强肾功能的监护。
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