一例突发腹痛和晕厥病例分析
背景
患者，女，61岁，因晚饭后快速发作严重上腹痛来到急诊科。疼痛持续不断并辐射到右肩。
患者使用过泡腾抗酸剂/止痛片和甘油栓；然而，尽管有正常的排便，患者症状没有任何缓解。因背部痉挛她还在家中使用了氢可酮和安定，但疼痛持续加重。她感到恶心并弯腰在厕所呕吐时，她感到头昏眼花，并有晕厥发作，头撞到了浴缸上。患者没有任何的血便或黑便。
目前，患者尝试移动时会引起严重的腹痛。患者持续感到恶心但不再有呕吐。她感到轻微的头晕。否认有任何胸痛或心悸，无发烧症状。
患者的病史：丙型肝炎，在3年前接受了干扰素α治疗；焦虑；慢性下腰痛和高血压。她的手术史：15年前实施了阑尾切除和子宫内膜切除。
患者用药史包括赖诺普利，地西泮和氢可酮。她以前是一个酒鬼，但已经戒酒5年多了。
体格检查
患者检查时出现不适。体征显著，快速心率：112次/min和低血压的96/48 mm Hg。其他生命体征包括体温：36℃；呼吸频率：18次/min；呼吸的室内空气氧饱和度为98%。右前额有极小的软组织肿胀，一个小瘀斑。心音快速而无杂音。双肺听诊清晰。
腹部弥漫性压痛，右上腹最为严重，伴有阳性防守和反跳痛。下腹触诊时右上腹疼痛增加。无腹胀或腹水。无肝肿大、可扪及的搏动性肿块和杂音。径向和足背动脉搏动双侧相同。
患者静脉滴注1 L的生理盐水，心率和血压有所改善。静脉注射吗啡多剂暂时缓解她的疼痛，但压痛无改善。
一个垂直的胸片和三视图腹部平片正常，没有可见的自由空气或排便异常。化验显示临界低血红蛋白水平：11.5 g/dL和正常白细胞计数6.8 x 103个/µL。转氨酶、胆红素和脂肪酶水平正常。
腹部和盆腔的CT静脉造影检查（图1）。
患者疼痛的原因是什么？
提示：患者的病史包含了一个可能的潜在原因
A 腹主动脉瘤破裂
B 胆囊炎
C 肝脏肿瘤自发性破裂
D 小肠梗阻
正确答案为 C 肝脏肿瘤自发性破裂 你答对了吗
讨论
腹部和盆腔的CT显示在肝右叶圆顶有一4cm的异质性肿块，有一小型高衰减区，表现为活跃的出血部位（图1）。
高密度物质在肝脏周围和右侧膈肌的下方（图2），沿右结肠沟向下延伸进入骨盆和血液流向一致。肝脏外观异构提示肝硬化。
肝癌，或肝细胞癌（HCC），是一种原发性肝癌且在美国每100000人中就有5.2人发病。在80%的患者中，某种程度的肝硬化和酒精性肝硬化是在发达国家发病的主要原因。肝癌的其他原因包括慢性乙型肝炎或丙型肝炎病毒感染，α-1抗胰蛋白酶缺乏症、血色素沉着症和原发性胆汁性肝硬化。
药物，如类固醇，毒素，如黄曲霉毒素（这是一种生长在储存的谷物和花生里的霉菌），寄生虫感染，如血吸虫病也与肝癌有关。
肝癌在男性中极为常见，男性发生率是女性的3-4倍。临床表现很少具有特异性，往往被肝硬化或慢性肝炎的背景所掩盖。
如果肝硬化患者病情恶化，没有其他解释，应怀疑肝癌。
任何已知患有肝硬化或肝癌的患者出现急性腹痛，特别是当与低血容量或显示有腹腔游离液体有关时，应怀疑肝脏肿瘤破裂。可通过超声检查，CT，或血管造影做出诊断。当成像无法轻松获得，深度腹腔灌洗可以作为替代选项实施。在无创伤的情况下，有肝硬化病史的病人腹腔积血时，应考虑是由肝脏肿瘤破裂所致。然而，许多病例是在实施剖腹探查术时被确诊的。
从广义上讲，三大治疗手段有：经导管动脉栓塞术（TAE），肝切除术和保守治疗。在急性期，TAE止血成功率很高（53%-100%）。它比开放手术方法的30天死亡率低（0至37%和28%-75%）。
对于明确的治疗，分期肝切除术相比单级急救肝切除术具有较高的切除率（21%-56%和31%-13%）和较低的院内死亡率(0%-9%vs 17%-100%)。分期肝切除术有良好的生存率(1年,54.2%-100%;3年,21.2%-48%;5年,15%-21.2%)。急救肝切除术应为具有容易切除病变的、心血管状态稳定的患者保留。
保守治疗可用于状态极差的患者。为大多数肝脏肿瘤破裂患者推荐的治疗是TAE，其次是肝切除术（如果病灶可以被切除）。
只要肝脏肿瘤破裂患者接受TAE治疗且肿瘤可以被切除，则患者生存率良好。在一项研究中，在肝脏肿瘤破裂后接受择期肝切除术治疗的患者和最初接受过TAE治疗的患者中，1年，5年和10年累积生存率分别为90.0%,67.5%,和20.3%。不过，还有报道称，早在肝脏肿瘤破裂发生三个月之前，已发生肝癌细胞腹腔内转移。
此病例中，病人仍有复发性疼痛，只有对液体复苏的短暂应答；因此，怀疑她有活动性出血。她被紧急转移至手术室进行剖腹探查并实施肝肿瘤楔形切除术。考虑到病灶的周围位置，手术切除优于TAE。可以发现患者只有一个小肝左叶，如果实施部分右肝叶切除术，她将无法存活。
超过1 L的血液和凝块从腹腔取出。在肝穹顶可见明显的出血性肿瘤。超声检查用于检查肿瘤的边缘，且这些边缘已被标记。实施了楔形切除及大血管结扎。患者在手术过程中输入了两个单位的红细胞且估计失血量约为600mL。
该肿瘤被送到病理学实验室，确定为肝癌。患者术后情况稳定，进ICU时已拔管。她输入了几个单位的红细胞。她住院期间并发快速心房颤动发作，静脉注射了地尔硫卓滴。最终病情得到改善，自发的房颤也得到缓解，她出院时带有普外科和消化科的随访指导。
