两例剖腹产麻醉异常广泛阻滞病例分析
1病历资料
病例1：患者女，33岁，体重80kg，身高158 cm，因妊娠合并巨大儿，胎膜早破急诊入院。既往有妊高症病史，否认糖尿病病史，否认青霉素等药物及食物过敏史，术前检查：血常规提示轻度贫血，凝血常规正常，心电图正常，ASAⅡ级。
拟在连续硬膜外麻醉下行剖宫产术，患者入室后常规监测心率（HR）、无创血压（NIBP）、脉搏血氧饱和度（SpO2），输液，吸氧。术前BP150/95mmHg，HR70次/分，SpO299%。患者左侧卧位，取T11-12间隙穿刺，用18G硬膜外针穿刺，以阻力消失法确定穿刺进入硬膜外腔，向头端置入导管顺利，无阻力，无异感，硬膜外腔置入3.5 cm，平卧后给予浓度为2.5%的盐酸氯普鲁卡因5ml试验剂量，5min后观察无全脊麻及局麻药中毒症状，且出现麻醉平面，再给予10ml局麻药，10min后麻醉平面到达T7~S1时开始手术。
术中患者生命体征平稳，手术进行20min时，患者诉胸闷、呼吸困难、烦躁、手指无力、双上肢麻木、回抽无脑脊液，此时血压85/45mmHg，心率50次/分，SpO2 95%。测麻醉平面达T2，马上面罩给氧，加快输液，同时给予麻黄碱10mg，阿托品0.5mg，备气管插管等抢救设备，3min后患者血压升到90/65mmHg，心率58次/min，SpO2 99%，患者仍述胸闷、呼吸困难，但意识清楚。
半小时后手术顺利完成，拔除硬膜外导管送回病房，第2天随访，患者恢复良好，四肢肌力恢复正常。
病例2：患者女，23岁，体重80kg，身高158 cm，因胎儿宫内窘迫急诊入院，既往体健，否认青霉素等药物及食物过敏史。术前检查血常规等均正常。ASAⅠ级，拟在腰硬联合麻醉下行剖宫产术。患者入室后常规监测心率（HR）、无创血压（NIBP）、脉搏血氧饱和度（SpO2），输液，吸氧。术前BP120/85mmHg，HR80次/分，SpO2 99%。患者左侧卧位，取L3-4间隙穿刺，用18G硬膜外针穿刺，以阻力消失法确定穿刺进入硬膜外腔，硬膜外穿刺成功后插入25G腰麻针，见脑脊液流出后，缓慢向头端注入0.5%左旋布比卡因2ml，注药时间为15~20s，腰麻穿刺注药成功后拔出针内针，向头端置入导管顺利，无出血，无异感，硬膜外腔置入4 cm，测麻醉平面至T8，硬膜外导管未注入任何药物，术中取婴儿时根据肌松情况硬膜外腔共追加2.5%的盐酸氯普鲁卡因共8ml，胎儿取出后，产妇诉左上肢无力、不能动弹，无呼吸困难。
测麻醉平面右边在T8水平，左边在T2水平，左颜面部皮温较右侧明显高。左眼睑下垂。瞳孔缩小等左侧霍纳综合征。测BP100/72mmHg，HR60次/min，SpO2 99%。密切观察患者的病情变化，随时作好抢救准备。30min后手术顺利完成。1h后复测麻醉平面右边在T9水平，左边在T7水平，患者左侧霍纳综合征消失，第2天随访，患者左侧肌力恢复，无麻醉并发症。
2讨论
腰硬联合麻醉是我院行剖宫产手术的主要麻醉方法，其优点是蛛网膜腔单次给药一般均能满足手术的需要，如果手术时间过长可以通过硬膜外腔给药，延长麻醉作用时间。此外硬膜外腔置管还能给病人术后提供良好的镇痛。足月妊娠的产妇硬膜外间隙静脉丛怒张，硬膜外有效容积减少，使用常用量的局麻药阻滞容易引起广泛阻滞。
硬膜下间隙阻滞的临床表现常常不同，有的可迅速出现，阻滞范围广泛可伴有血压下降；有的可延迟出现（局麻药沿背部的硬膜下间隙扩散，仅影响感觉神经，感觉消失，血压不受影响）；有的出现运动阻滞呼吸抑制，有的没有呼吸方面的影响；有的注入很少的试验量就会引起高位的广泛的感觉阻滞，甚至引起霍纳综合征。Lubenw将硬膜下间隙阻滞的诊断分为：主要标准（抽吸试验阴性；注入局麻药后出现广泛的神经阻滞）和次要标准（超过10min才出现迟延性感觉和运动神经阻滞；小剂量局麻药也能产生程度不等的运动神经阻滞；交感神经阻滞与局麻药用量不成比例），根据主要标准和至少一项次要标准即可诊断。
例1患者采用连续硬膜外麻醉手术，手术进行20min时，患者出现胸闷、呼吸困难、烦躁、手指无力、双上肢麻木，回抽无脑脊液，麻醉平面上升到T2，根据以上标准考虑发生了硬膜下间隙广泛阻滞。例2患者蛛网膜腔单次给药后，术中追加局麻药时出现两侧平面不同，单侧广泛阻滞，同时还出现了单侧臂丛神经阻滞和霍纳综合征，考虑为硬膜外腔狭窄导致置管偏向一侧，出现异常广泛阻滞。
臂丛是由C5-8和T1的前支组成，臂丛的部分神经被阻滞后，有些患者仅表现为手指麻木，而上臂运动无异常。当臂丛被完全阻滞后，表现为该侧上肢运动及感觉丧失。星状神经节由C6-7神经节构成的颈下神经节与T1神经节融合而成，星状神经节的节前纤维始自T1-10节段，其节后纤维的皮肤分布区域以C3和T5最多，星状神经节被阻滞后可引起该侧面部潮红，皮温升高，眼睑下垂，瞳孔缩小等霍纳综合征表现。
为了预防类似事件的发生，我们的体会是：下腰部椎管内麻醉时尽量在间隙正中进针，给完局麻药后要注意左右对比测试麻醉平面，减少局麻药的用量；术中常规监测心率、动脉血压和脉氧饱和度，同时应备好急救物品，如果怀疑发生异常广泛的阻滞，及时应用血管活性药物，注意呼吸，必要时控制呼吸；腰硬联合麻醉即使术中麻醉维持以单次腰麻为主，在硬膜外给药前常规回抽无血无液也并不可靠，必须做局部麻醉药物试验；评估患者体位改变对硬膜外导管末端可能的不良影响；患者离开手术室时应该再次测量麻醉平面了解麻醉平面消退情况。
