微囊肿附属器癌病例分析
1.病历摘要
患者男， 61 岁。因下唇皮色结节 2 年余，于 2017 年 6 月至我院皮肤科就诊。患者于 2015 年初因牙齿咬 伤下唇后出现米粒大、淡红色小丘疹，质地硬边界清， 伴轻度疼痛，曾就诊于村卫生院，给予外用药膏（具体 成分不详），疼痛缓解。但患者因有异物感经常搔抓，皮 损逐步发展至黄豆大结节，半年前结节中央凹陷，偶有 破溃出血，形成结痂。患者既往体健，无头颈部肿瘤病 史及结核等疾病史，家族成员中无类似患者，无放射线 及化学物质接触史。 体格检查：一般情况好，全身浅表淋巴结无肿大， 系统检查无异常。皮肤科检查：下唇中央偏右见一皮色 半球形结节，约 0.8 cm×0.6 cm，基底宽，活动度差，质 地硬，边界清，皮损中央可见一小凹陷（图 1），上覆少 量痂皮，痂皮下可见出血点。
实验室及辅助检查：血、尿、粪常规，肝、肾功能， 血钙，血磷，血糖，血脂及免疫全项检查均正常，心电 图、颈部及腹部 B 超检查未见明显异常。于外科将皮 损全切后行组织病理学检查：表皮棘层轻度肥厚，皮 损中央表皮灶性坏死缺失，真皮内由鳞状细胞或基底 样细胞组成瘤细胞团块（图 2A、 B），在真皮上中部可 见较多浅表的、小至中等大的鳞状窝或角囊肿 （图 2C）及蝌蚪状形态的团块，中央可见管腔形成，衬以单 层或双层立方形细胞，腔内含嗜伊红物质，类似汗管 瘤的改变（图 2D）；皮损周边以条索及团块为主并向 周围组织浸润，细胞成分的周围是增生的间质，并伴 有大量炎性细胞的浸润，以淋巴细胞及嗜酸性粒细胞 为主；未见骨骼肌受累。肿瘤细胞的异形性不明显，未 见典型核分裂象。免疫组织化学染色显示上皮膜抗原 （EMA）（ +），AE1/AE3（ +），细胞角蛋白 5/6（CK5/6）（ +） （图 3A），CK7（偶见导管+），CK15（ +）（图 3B），癌胚抗 原（CEA）（ -），Ber-EP4（ -），细胞增殖核抗原（Ki-67） 阳性率 5%。组织病理诊断：微囊肿附属器癌。 治疗：肿物及周边扩大切除，目前持续随访。
2.讨 论
微囊肿附属器癌 （microcytic adnexal carcinoma， MAC）又称硬化性汗腺导管癌、恶性汗管瘤、伴汗管瘤 特征的的汗腺癌等[1]，是一种具有局部侵袭性的恶性 附属器肿瘤。本病于 1982 年首先报告[2]，85%的患者 发生于头颈部，尤其是面中部和眶周，也可见于眼窝， 腋窝、臀部、乳房等[1]。发病年龄在 40～70 岁，无性别差 异[2]。皮损临床表现无特异性，直径 0.5～2.0 cm，少数可 达到 12 cm[3]，以单发的结节或斑块最为常见，皮损中 央可伴有小的凹陷或浅表结痂。Castanon 等[3]报告 1 例发生于头皮临床模拟瘢痕性秃发的患者。肿瘤生长 缓慢，病史可长达数十年[2]，患者通常无自觉症状，当 肿瘤细胞由真皮向皮下组织浸润性生长并围绕血管 浸润和侵犯神经时，患者可出现疼痛、烧灼感或感觉异常。常规切除后局部复发率为 15%～60%，但极少出 现转移[4]，文献报道仅 3 例出现远处转移， 1 例死于本 病，死亡率为 0.4%[2]。 MAC 组织学特征是基底细胞样的上皮细胞巢呈 毛囊及汗腺双向分化的特征，细胞分化较好，伴或不伴 有少许核分裂象；但肿瘤可早期侵犯周围神经及间隙、 血管及肌肉，提示其低度恶性的生物学行为。肿瘤团块周围结缔组织增生，可伴有炎细胞反应。周舜辉等[5]指 出典型的病变由浅（小管和囊肿）向深（上皮索条和硬 化）分层排列：表浅部为小的实性或囊性结构，似毛囊 漏斗部小囊肿和导管，角囊肿常见；中层完全由小导 管构成，结构精细，常侵犯神经及神经间隙；深部常表 现为间质硬化及肿瘤细胞呈印第安火把样排列，细胞 分化良好，细胞核无明显异形性。本例呈现出了典型的双向分化及不典型的分层排列的特点，细胞分化良 好，虽未侵犯周围神经及骨骼肌，但肿瘤周边以条索及 团块为主并向周围组织浸润，揭示了其低度恶性的生 物性行为。免疫组化染色亦符合本病双向分化的特点： EMA、AE1/AE3、CK15 阳性，揭示了该肿瘤向上皮分 化；CK5/6 强阳性表达（仅识别小汗腺导管上皮而非分 泌部[6]）提示瘤细胞是向汗腺导管部分化，CK7（仅仅识 别正常小汗腺的分泌细胞[6]）仅偶见导管腔缘细胞阳性， 基本可以忽略，因此该肿瘤多向分化能力包括毛囊上 皮及小汗腺导管部。 本病需要鉴别的疾病主要包括汗管样小汗腺癌 （ syringoid eccrine carcinoma, SEC）、硬化性基底细胞 癌（base Cell carcinoma，BCC）、结缔组织增生性毛发 上皮瘤（desmoplastic trichoepithelioma, DT）和鳞状小 汗腺导管癌。SEC 是呈侵袭性生长的低度恶性肿瘤，病 理学特征为由基底样细胞组成的、具有管腔分化结构 的汗管瘤样蝌蚪状上皮成分嵌于胶原纤维性基质中,与 MAC 具有一定的相似性，但 SEC 缺乏向毛囊分化的特 点，可资鉴别[6]。BCC 瘤块周围细胞呈栅栏列，有收缩间 隙，缺乏 MAC 向毛囊及汗腺双向分化的特点。Ber-EP4 和 CK15 是非常有价值的鉴别诊断指标，Ber-EP4 在 38%的 MAC 中表达，57%的结缔组织增生性毛发上皮 瘤，而基底细胞癌 100%表达，CK15 在 92%的 MAC 和 100%的结缔组织增生性毛发上皮瘤中表达，而基底细 胞癌不表达[7-8]。由此可见，BCC 免疫表型特点为 CK15 （ +）Ber-EP （ +），MAC 和 DT 具有相似的免疫表型特征 CK15（ +），BerEP4（+/-），可资鉴别。DT 表皮与肿瘤之间 有分隔正常组织的纤维带，肿瘤细胞成分少，大量致密 胶原纤维包绕上皮岛，由 2 层或 3 层以上细胞构成的 细胞条索，常横向浸润，深部浸润少，而 MAC 肿瘤细胞 有向导管、毛囊双相分化的特点，有角质囊肿，且多向深 部浸润性生长。当 MAC 取材表浅时，容易误诊为 DT[9]，临床工作中应仔细鉴别，尽量深取。鳞状小汗腺导管 癌[10]是罕见的皮肤附属器肿瘤，组织学可见结缔组织 间有大量增生的鳞状上皮巢，间有角质囊肿和鳞状旋 涡；鳞状上皮呈不典型增生，旋涡内小汗腺导管分化， 因此出现毛囊及汗腺双向分化的肿瘤，需仔细鉴别，切 莫与 MAC 相混淆。 MAC 病因不明，治疗主要为广泛外科切除及 Mohs 切除术。本例患者经手术完整切除肿瘤，术后随 访 3 个月，无复发，目前仍持续随访中。
参考文献略。
