加强型气管导管套囊处狭窄变形诊疗分析
1.病例介绍
患者，男，51岁。因“胸痛伴心慌、乏力2+年，加重4+个月”于2016年1月7日入院。入院诊断：“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄（重度）伴返流（轻-中度），肺动脉高压（中度），房颤心律”。2016年1月12日在全身麻醉下行“二尖瓣机械瓣置换，三尖瓣成型”术。术后带气管导管转入重症监护病房（Intensive Care Unit，ICU）进行观察治疗。术后当天下午ICU护士行吸痰护理时发现无法从气管导管顺利置入吸痰管且患者自主呼吸下呼吸窘迫，遂请麻醉科急会诊行气管导管换管术。
患者带ID7.5加强型气管导管，意识清醒，稍烦躁，可配合指示，自主呼吸，呼吸急促且窘迫，进行了镇痛但未进行镇静，无明显呛咳反应，痰鸣音明显，听诊双肺布满湿啰音。心电监护示：血压154/97mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率123次/min，血氧饱和度90%。吸痰管从气管导管接头处置入约32 cm后遇前端阻力无法置入，抽吸未见痰液等分泌物。与ICU医师及患者家属沟通后，决定行Bougie管（插管探条）引导下气管换管术。
给予依托咪酯（6mg）、舒芬太尼（10μg），从气管导管接头处置入插管探条约32 cm后无法下置，遂改用可视喉镜清晰暴露声门后，拔出原气管导管，置入新的ID7.5加强型气管导管，经新气管导管吸出大量黄色黏稠分泌物后，患者痰鸣音及双肺湿啰音稍有改善，血氧饱和度上升至97%。仔细观察拔出的原加强型气管导管，发现套囊处导管外壁凹陷变扁，最狭窄处约4mm，且无牙齿咬嚼痕迹，挤压不能复位，吸痰管及插管探条无法通过该气管导管进行相应操作。
2.讨论
对于需要呼吸机辅助通气的患者，在通气期间发生气管狭窄变形对患者造成的风险极大，具体如下：①出现气道高压，通气不足，造成高碳酸血症，加重患者病情。呼吸性酸中毒可能造成心功能受损的患者发生心肌抑制，加重先天性心脏病患者的血液分流及肺动脉高压；②无法充分进行深部吸痰及分泌物清除，加重肺部感染，特别对于术后需要长时间带机的患者尤为明显；③再次换管将增加气管内插管即时并发症，如牙齿及口腔软组织损伤，高血压、心律失常及误入食管等风险。再次换管期间也将失去气道保护，术前存在插管困难的患者因为插管后气道水肿将增加再次插管的困难，因此换管过程中发生气道梗阻的风险增加。
对于本例患者，心肺功能较差，术后需严格进行强心、利尿、促排痰等治疗维持血流动力学的稳定，带管期间各种因素引起的导管狭窄将增加心脏和肺等重要脏器负担，增加住院天数及费用，影响患者预后。因此及早发现气管导管狭窄变形并积极处理极为重要。气管导管狭窄变形的影响因素：①手术及体位因素：气管导管可能受到手术操作区域的因素而打折。无特殊弧度的气管导管在耳鼻喉及颜面部手术这类手术区域离气管导管较近的手术类型中，容易受到压迫而打折，但加强型导管可以在一定程度上抵抗外力，所以在这类手术中选择加强型气管导管以及异型管可以降低气管导管打折变形的风险。②患者因素：当患者存在咽喉部动作、牙齿咬嚼动作以及头部剧烈摆动时可能造成气管导管打折变形，这主要与患者镇痛、镇静深度不足有关，研究表明加强管不适用于此类躁动患者。这种因素所导致的导管受压变形主要发生在导管与患者口咽部接触的部位。③导管本身：普通管容易打折，加强管一般不容易因为外力作用而打折。
本例患者使用的是加强管，既无手术操作及体位因素，患者也无因躁动而发生咀嚼及咬管动作，加强管狭窄变形部位发生在套囊囊膜下方附着处且无牙齿咀嚼痕迹，挤压不能复位，打折部位固定，形态规则均匀，用手挤压不变形，考虑是导管本身存在的狭窄，加强管有钢丝螺纹且颜色较深，在套囊的掩盖下更不容易在术前检查时发现。这种加强导管套囊处的狭窄变形很容易被忽视，所以插管后如何判断气管导管狭窄变形至关重要。当气管导管发生狭窄变形时，会出现容量控制模式下气道压力过高，压控通气模式下潮气量不足，或者自主呼吸下呼吸窘迫，这时需及时检查气管导管。
口咽以外的气管导管狭窄变形较容易通过直观的检查发现，口咽部的打折可以在喉镜的辅助下发现。口咽部以下的打折则较难发现。我们可以通过吸痰管放置是否顺利以及吸痰管置入深度是否可以超过气管导管长度来判断气管导管是否通畅，如果发现吸痰管不能顺畅地置入气管导管的尖端，在排除分泌物、血等异物造成梗阻的情况下，可初步考虑是气管导管打折。
本例患者加强型导管狭窄变形的部位为套囊囊膜下方附着处，位置较为隐蔽，且加强管因为有钢丝颜色较深，故较难发现。在术中深度镇静、镇痛情况下呼吸道分泌物少，并未出现明显气道高压；术后在ICU中由于处于浅度镇痛、镇静状态下呼吸道分泌物增多，分泌物不易通过狭窄处引流使通气内径减小造成自主呼吸下呼吸窘迫。该气管导管狭窄变形的位置靠近尖端，在口咽以下，插管后较难通过直观检查发现，吸痰管是否顺利置入气管导管尖端可帮助护理人员及时发现气管导管狭窄变形。
综上所述，加强管有钢丝螺纹且颜色较深，术前检查时不易发现加强管存在的狭窄，故行气管插管时若选择加强型气管导管，除常规检查套囊是否漏气外，还应检查导管尤其是套囊处是否有变形狭窄及破损等改变，曾有报道加强管内外两层分离出现夹层造成气道梗阻。虽然带钢丝的加强型气管导管可预防导管扭曲和折叠，但在插管后出现不明原因气道高压，置入吸痰管深度短于气管导管长度时，除考虑呼吸机、患者、麻醉药物、痰及血堵塞导管等常见原因外还应考虑导管本身的因素，如果导管已经存在狭窄变形应及时进行换管。
